浅析随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用

目的了解随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用,进一步提高社区全科医生对随访工作的重视和信心,以便更好地控制社区慢性病。方法选择某2个社区内463例的高血压、糖尿病患者为随访对象(其中高血压患者374例,糖尿病患者89例),规范随访1年。高血压的随访指标为控制指标、危险度分层、管理级别、生活方式的改变、血糖、血脂等;糖尿病的随访指标为血糖的控制率、空腹血糖(EBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血红蛋白(Hb Alc)、生活方式的改变。通过规范随访工作对高血压和糖尿病的指标进行相应的统计学分析。结果 (1)高血压随访指标:根据患者全年血压控制情况,将血压控制效果分为优良、尚可、不良3个等级。优良:全年有9个月的时间血压记录在140/90 mm Hg以下;尚可:全年有6~9个月的时间血压记录在140/90 mm Hg以下;不良:全年有≤6个月的时间血压记录在140/90 mm Hg以下。控制不良组有明显好转,随访前58例,随访后30例(P0.05);危险分层级别优化明显,尤其是极高危和高危组,随访前分别是15例和41例,随访后分别是12例和32例(P0.05);一级管理人数明显上升,二、三级管理人数下降,高血压随访分级管理情况差异有统计学意义(P0.05);吸烟、饮食、高盐膳食者减少,低脂饮食、服药依从性、适量运动发生率明显上升,差异有统计学意义(P0.05);高血压患者血糖、血脂均明显下降,生化指标差异有统计学意义(P0.05)。(2)糖尿病的随访指标:血糖控制率(血糖管理人群血糖控制率=年末最后1次随访空腹血糖达标人数/社区内发现的糖尿病患者总数×100%)对比,随访前20例(22.5%),随访后61例(28.5%),差异有统计学意义(P0.01);EBG、2 h PBG、Hb A1c均有所下降,随访前分别是7.09±1.51、8.40±1.03、7.24±1.06,随访后分别是5.73±0、89,7.19±0.77、6.43±0.69,差异有统计学意义(P0.05);饮酒人数减少,适量运动及遵医行为人数增多,差异有统计学意义(P0.05)。结论社区的随访工作对于控制重点慢性病的危险因素是十分有效的,社区的全科医生应该给予足够的重视并持之以恒。

Analysis of the application and function of follow-up work in the management of chronic disease in community