住院病历质量评审标准与环节质控重点

1 住院病历质量评审标准解读病历内涵质量贯穿于病历形成的各种记录中强调对医疗活动的规范记录。真实、客观记录病情及其变化，准确、完整记录诊疗行为，分析、讨论临床表现及检查结果，落实医疗制度，检查医患沟通都是病历内涵质量具体要求的体现。2007年本院修订的住院病历质量评审标准突出了病历内涵质量的考评。标准适用于归档前的运行病历和归档后的终末病历。具体住院病历质量评审标准介绍（表1）。