肿瘤住院病人首次护理记录单存在的缺陷与分析

目的对护理病历中的住院病人首次护理记录单进行质量检查,对存在的缺陷进行分析,以提高护士对病情的准确评估与书写能力。方法随机抽样选取528份护理病历,以《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版及我院《护理病历书写质量标准》为依据进行检查,对出现缺陷的首次护理记录单进行总结与分析。结果 528份护理病历中有缺陷的住院病人首次护理记录单共102份占19.32%;出现问题总频次136次,以评估与病情不符占首位达49.26%,其中跌倒评估占27.94%,其次是专科护理记录不全占17.39%。结论加强护理风险评估意识,突出专科护理,落实护理记录质量管理机制。