运用SHEL模式分析精神科护理不良事件

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的作用。方法对2005--2006年发生的45起护理不良事件运用SHEL模式进行分类及原因分析，提出相应改进措施。结果与软件部分（soft），即护士业务素质和能力有关的占89％（40例），与硬件部分（hard），即护理工作场所有关的占62％（28例），与临床环境（envimnment）有关的占47％（21例），与当事人及他人（1itigant）有关的占64％（29例）。在此基础上提出改进措施，2007--2008年共发生24起护理不良事件，与2005—2006年比较，差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用SHEL模式分析及防范护理不良事件有积极意义，能显著减少护理不良事件的发生，促进护理安全。

The Application of SHEL Model in Analysis of the Nursing Adverse Events in the Psychiatric Department