根因分析法在儿科护理不良事件管理中的应用

目的：应用根因分析法（ RCA）探讨儿科护理不良事件的发生原因，为儿科护理不良事件的有效管理提供临床依据。方法应用根因分析法，对2010年1月-2012年12月儿科上报的护理不良事件进行分析，探讨不良事件类别、发生的科室、时间、工作时段，与护理人员能力的关系及系统和非系统原因。结果2010年1月-2012年12月儿科各科室共上报护理部护理不良事件33例。输液渗漏占45．5％，用药错误占15．2％，漏执行医嘱占9．1％；血液肿瘤科占27．3％，传染儿科占27．3％，新生儿科占24.2％；8月护理不良事件发生多；中、晚班重点时段发生多，占57．6％；护士自身因素占22．31％，而系统因素占61．99％。结论护士自身应加强学习与训练，认真履行护士职责；管理上转变管理理念，加强培训考核督导，合理安排人力资源，重视终点环节和系统的管理等，是预防和控制护理不良事件的重要措施。