全麻术后呕吐误吸致呼吸道梗阻死亡1例

患者，女，46岁，以“子宫肌瘤”在连续性硬膜外麻醉下行子宫全切除术，术前心电图正常。X线胸透：心、肝、肺、膈无异常，肝、肾功能均正常。入室取L：一，穿刺点。常规消毒皮肤，选18号硬膜外穿刺针，穿刺过程中穿破硬脊膜，大量脑脊液流出。后改全身麻醉。诱导用2．5％硫喷妥钠15ml，1一羟基丁酸钠2．5g，芬太尼0．1mg，氟哌利多5mg，琥珀胆碱100mg，快速行气管内插管，静脉点滴0．08％氯胺酮、琥珀胆碱、哌替啶维持麻醉，术中SpO299％。BP128／80mmHg，P96次／min，出手术室时患者清醒，呼之睁眼，全身肌力恢复，手足町活动，不能耐受气管导管，拔除导管。术中麻醉效果满意，手术历时145min，安返病房。术后2h随访，患者完全清醒，对话自如，无其他不适，并与家属闲谈2h。于术后12h时患者感觉不适，由于值班医生经验不足，没有详细对患者进行查体，仅给予热水瓶热敷。