护理记录中存在的问题及防范措施

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录，记载了患者护理的全过程，反映患者病情的演变，具有法律效力。全面、真实、准确的护理记录不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。为此。我们将护理记录单作为护理文书质量控制的重点，了解护理记录中存在的问题，并提出防范措施。现报告如下。