| 摘 要： | 病案首页概括了病人住院期间的主要医疗信息,包括近100个信息浓缩了整份病案中的最主要的内容。它客观地反映了医疗工作的质量、效率和效益、病例检索、医疗统计、医院管理都要依靠病案首页提供信息,对医院的病种管理、统计报表、信息管理和预测有重大作用。我院从2004年6月开始由计算机输入病案首页信息。经过一年多的实践,临床医生大多数能认真负责地填写,但我们还是发现有些病案首页内容填写的不够准确。现把常见存在的填写缺陷进行分析,商讨改进措施,以保证医疗统计数据的质量。1基本信息项目填写不全面目前医疗信息反馈已由单一的科研随访增加到病人满意率调查、流行病学调查等多项任务。基本信息项目栏是病案首页的第一部分。有些人认为该类信息作用明显小于专业信息,所以填写时重视程度不够,缺项漏项较多,准确性差,给数据上报汇总的核查工作带来很大困难。随着社会信息化的不断深入发展,信访、随访的工作将纳入卫生部门的常规工作之一,因此,对基本信息项目的填写提出了更高的要求,不仅按要求逐项填写,而且要内容全面、准确,符合规范。2主要诊断选择和疾病名称填写不规范在病案首页编码工作中发现诊断选择的主要问题有3种:①出院第一诊断的选择不准确;选择第一诊断的...
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