| 摘 要： | 目的探讨按人头付费模式控制参保糖尿病(DM)门诊特殊病种(简称门特)患者门诊费用的效果,旨在为该政策的进一步完善提供科学依据。方法从天津市医疗保险数据库中选取2013年1月1日至2014年12月31日天津市全部871 371例次DM门特患者就诊记录,收集性别、年龄、医保类型、疾病诊断、是否参加按人头付费模式、医院级别和各项门诊费用等相关信息。按照患者是否参加按人头付费分为参加按人头付费的DM门特组(简称按人头付费组,9 505例次)和未参加按人头付费的DM门特组(简称门特组,共861 866例次)。用R 3.4.2统计学软件进行Wilcoxon秩和检验和χ2检验。采用多因素logistic回归分析患者参加按人头付费的影响因素。采用多重线性回归分析DM门诊费用的影响因素。采用倾向性评分匹配法及双重差分模型评估按人头付费模式实施后,DM患者门诊费用的变化情况。结果共871 371例次DM门特患者就诊记录纳入本研究。其中男性439 426例次(50.43%),女性431 945例次(49.57%)。年龄中位数为60岁(P25～P75:54～68岁)。2013年天津市DM门诊总费用约27亿元,2014年约33亿元。多因素logistic回归分析结果显示,年龄越大(OR=1.008,95%CI:1.005～1.010),并发症数目越多(OR=1.365,95%CI:1.338～1.392),在二级医院就诊(OR=2.496,95%CI:2.332～2.671),医保类型为城镇职工医保(OR=4.824,95%CI:4.156～5.598),男性患者(OR=1.098,95%CI:1.037～1.163)参加人头付费的可能性越大。多重线性回归分析结果显示,年龄、性别、医保类型、并发症数目、医院级别和是否参加按人头付费是DM患者各项门诊费用的影响因素(P0.05)。倾向性评分匹配前,按人头付费组和门特组在性别、年龄、并发症数目、医保类型和医院级别的差异均有统计学意义(P0.05);倾向性评分匹配后,两组间以上因素的差异均无统计学意义(P0.05),且按人头付费组的药品费、检查费、治疗费和门诊总费用均明显高于门特组。双重差分结果显示,2014年天津市参加按人头付费模式的DM患者各项门诊费用均高于门特患者,其中全年平均药品费高出2 228.86元/例次,检查费高出83.03元/例次,治疗费高出6.10元/例次,门诊总费用高出2 368.18元/例次,差异均有统计学意义(P0.05)。结论按人头付费模式对DM门特患者各项门诊费用的控制效果有限,建议各部门加强监管,建立有效机制以完善按人头付费政策,在控制医疗费用的同时,使患者得到更好的医疗服务。
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