护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份，由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出；内容缺乏连贯性；医护记录内容不一致；护理问题、措施和效果评价缺乏针对性；病情观察内容缺乏完整性、客观性；病程观察欠及时、准确，未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度，重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训，规范护理记录书写。