酷似逆向型房室折返性心动过速的室性心动过速

刘医师（住院医师）
　　今天教学查房的患者，男性，78岁，因“腹胀、恶心、呃逆、肩部疼痛3d”入院。体检：T 36.7℃，P 130次/min，R 20次/min，BP 90/66mmHg。肺部听诊未见异常，心前区无隆起，心尖搏动弥散，位于左锁骨中线外1.0cm，未触及震颤。心界左侧扩大，听诊心率130次/min，律齐，心音正常，未闻及杂音。入院急诊床旁心电图（图1）示宽QRS波群心动过速，R-R间期0.36s，频率167次/min，节律规则，QRS时间0.16s，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型伴切迹，Ⅰ、aVL呈QS型，V1~V4呈R型，V5、V 6呈Rs型，QRS波群起始部明显粗钝，酷似“δ”波。考虑阵发性室性心动过速，但不排除逆向型房室折返性心动过速。予胺碘酮抗心律失常及其它对症治疗后患者自述好转，心电图（图2）示P波规律出现，呈双峰，时间达0.12s，P-P间期1.04s （58次/min），QRS波群呈两种形态，一种QRS时间0.08s，P-R间期0.22s，P-J间期0.28s,为窦性激动，其Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6 ST段呈水平压低0.1~0.2mV，T波低平，RV5达3.6mV；另一种QRS波群宽大畸形，与宽QRS波群心动过速时形态基本一致，其前可见窦性P波，P-R间期0.08s，P-J间期0.26s。心电图Ⅱ连续记录（图3）示窦性心律，P-P间期规律，频率59次/min，QRS波群呈三种形态，一种呈qR型，时间0.08s，其前有相关 P 波，P-R 间期0.22s，P-J 间期0.28s，为窦性激动；一种呈R型，宽大畸形，时间0.16s，部分波群前有P波，P-R间期缩短至0.08~0.10s（上行R4、R8，中行R2，下行R5、R9），P-J间期0.26s，部分波群前无P波（中行R5、下行R1），考虑为室性期前收缩；第三种QRS波群介于上述两者之间，亦呈R型（中行R4、R8，箭头示），时间0.11s,起始粗钝，酷似“δ”波，其前有 P波，P-R间期0.16s，P-J间期0.28s。次日复查心电图Ⅱ连续记录（图4）示：窦性心律，P-P间期规律，频率60次/min，类似图3中的第三种QRS波群频发出现，部分与窦性激动形成二联律或四联律，酷似间歇性心室预激。患者血清肌钙蛋白I：4.83ng/ml，临床诊断考虑急性非ST段抬高型心肌梗死。