SMILE术后层间积液综合征一例

患者，女，18岁，屈光不正病史10年。2016年7月13日于我院行双眼飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术( SMIIE)。术前双眼最佳矫止视力( BCVA):右眼：-8.500.75xl0=0.8，左眼：-9.25-2.50x155=0.8。气流眼压计(noncontact tonometer，NCT)测量眼压：右眼16 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，左眼14 mmHg。角膜厚度：右眼564 lu11，左眼572 lcm。双眼眼前节及眼底检查未见异常。 术中切削透镜厚度：右眼149 μm，左眼153 μm。术后8d复查视力：有眼：1.0，左眼：0.8。电脑验光有眼：+0.000.25 x45，左眼：-0.500.25x150。嘱患者0.1%氟米龙滴眼液2滴／次，每口3次，盐酸卡替洛尔滴眼液1滴／次，每日2次，0.3%玻璃酸钠滴眼液1滴／次，每日3次。 术后16 d患者因“双眼视力明显下降3d”复诊，白述2d前因感冒在当地诊所治疗（具体诊治不详），输液后视力大幅度下降，眼胀、眼痛明显。我院检查结果如下：视力：有眼：0.02，矫正视力不提高；左眼：0.02．矫正视力不提高。电脑验光兀法测m。NCT示右眼28 mmHg，左眼25 mmHg。角膜厚度：右眼468 μm，左眼467 μm。查体：双眼睫状充血，角膜水肿，伴轻度泥沙样层问反应，前房略深（见图1）。双眼角膜地形图示角膜中央偏下力‘局部曲率高，右眼41.6 D，左眼42.7 D，前、后表面高度九异常（见图2）Scheimpflug眼前节图像分析系统示双眼角膜层间水肿（见图3）。诊断：屈光矫正术后双眼层问积液综合征。治疗：20%甘露醇250 ml快速静脉滴注；盐酸卡替洛尔滴眼液1滴／次，每H2次；溴莫尼定滴眼液1滴／次，每H3次；醋甲唑胺片1片／次，每日2次口服。药物治疗3h后，患者自述视力明显好转。视力：右眼0.2，左眼0.3。电脑验光：右眼-2.50/-0.75×80，左眼-2.5 0/-0.75 x110。NCT示眼压：右眼18 mmHg，左眼15 mmHg。查体：双眼角膜水肿减轻。 药物治疗1 d后复诊，视力：右眼：0.25，左眼：0.3。电脑验光：右眼1.25-1.00x90，左眼1.500.75 x105。NCT:右眼12 mmHg，左眼14 mmHg。查体：双眼角膜水肿减轻。治疗：停用甘露醇，加用普拉洛芬滴眼液1滴／次，每日4次。 药物治疗3d后复诊，视力：右眼：0.7，左眼：0.7。电脑验光：右眼+0.00+1.00x65，左眼-0.75-0.25 x100。NCT:右眼7 mmHg，左眼10 mmHg。查体：双眼角膜水肿减轻。治疗：停用溴莫尼定滴眼液和醋甲唑胺片，加用0.3%玻璃酸钠滴眼液1滴／次，每日4次。 药物治疗10 d后复诊，视力：右眼0.8，左眼1.0。电脑验光：右眼0.75，左眼0.500.50X115。NCT:右眼10 mmHg，左眼8mmHg。角膜厚度：右眼439μm，左眼440 μm。查体：双眼角膜水肿不明显，层问泥沙样反应减轻。角膜地形图示双眼角膜中央偏下方曲率下降，有眼36.9 D，左眼37.0 D（见图4）。Scheimpflug眼前节图像分析系统示双眼角膜层问水肿明显减轻（见图5）。治疗：盐酸卡替洛尔滴眼液1滴／次，每口2次，普拉洛芬滴眼液1滴／次，每口4次，0.3%玻璃酸钠滴眼液1滴／次，每日4次。 药物治疗30 d后复诊，视力：右眼1.0，左眼：1.0。电脑验光：右眼+0.00，左眼-0.25-0.50x140。NCT示右眼8 mmHg，左眼9mmHg。角膜厚度：右眼428 μm，左眼437 μm。查体：双眼角膜无水肿，层问泥沙样反应消失。角膜地形|皋I示双眼角膜中央偏下)‘曲率下降，右眼36.2 D，左眼36.6 D（见图6）。Scheimpflug眼前节-图像分析系统示双眼角膜无明最水肿（见图7）。嘱患者停药。讨论 角膜层间积液综合征( Interface fluid syndrome，IFS)是指角膜基质层问出现间隙，房水渗入其间，使实质层分离，导致视力严重下降的一种疾病。屈光矫正术后，角膜瓣或角膜帽与基质床间连接疏松，形成潜在腔隙，在高眼压或角膜内皮失代偿等情况下，房水可进入角膜基质，聚集于层间，形成角膜层间积液，造成视力严重下降。目前国内外已有LASIK术后IFS的报道[2-5]，但尚未有SMILE术后IFS的相关报告。 IFS发病常见原因有：①皮质类幽醇激素性高眼压；②原发性或继发性青光眼；③葡萄膜炎；④角膜内皮损伤。本例病例双眼眼压增高明显，为了明确发病原因，在患者视力好转后给予相应检查，检查结果示超声生物显微镜(UBM)示前房略深，约3.3 mm，伞周房角开放，虹膜平坦，向后凹陷，距晶状体前囊膜校近（见图8），视野未见明显异常，视神经OCT末见异常，内皮细胞形态和数量末见异常，综上考虑本病例足术后皮质类幽醇激素性高眼压的可能性较大，给予降眼压药物治疗后，效果显著。由于手术切断了角膜部分神经，角膜敏感性降低，泪液分泌的质和量下降，泪液生成和排出减少，皮质类同醇激素在眼表的停留时间增加，增加药物的吸收。同时术后角膜变薄，药物的通透性增加，因而术后皮质类固醇激素滴眼液穿透角膜进入前房的量增加。且近视人群对皮质类同醇激素敏感性高于正常人群，鉴于患者的特殊体质，术后容易引起皮质类同醇激素性高眼压。 典型IFS眼压可高达30 - 50 mmHg水平，而因角膜层间积液，形成假前房，因而应用NCT测得中央角膜区眼压值常为0-3 mmHg的眼压，因此对于可能存在IFS情况最好应用笔式眼压计进行周边眼压的监测，避免误诊及漏诊。本病例中患者角膜高度水肿，角膜层问积液不明显，因而中央角膜区眼压测量值仍较高。 现国内外对屈光矫正术后高眼压所致角膜层间反应、层间积液等角膜反应的分型有所不同。国外Dawson等根据角膜层间反应的严重程度，将其分为三级。国内庞辰久等根据临床特点的不同，将萁分为五类：①普通型；②上皮水肿型；③层间积液型；④弥漫性板层角膜炎型；⑤角膜扩张型。 结合该患者的临床症状，需鉴别的疾病丰要有弥漫性层问角膜炎( Diffuse fluid syndrome，DLK)和感染性的角膜炎。因IFS和DLK均可出现视力下降、角膜水肿及角膜炎性反应，凶而极易误诊。DLK-般于术后1-6 d出现视力下降，轻度刺激症状，结膜轻度充血，角膜层间沙漠样等改变。共聚焦显微镜检查可见炎性细胞，且眼压正常，皮质类同醇激素治疗有效。IFS多出现在手术1周后，且多有引起眼压升高的相关病因。早期可表现为眼压相关性弥漫板层角膜基质炎，后期表现为角膜层间积液。共聚焦显微镜检查无炎性细胞存在，OCT检查可见角膜层间积液，皮质类同醇激素治疗无效或使病情恶化。 因本例病例在发病前有上呼吸道病毒感染病史且伴有双眼眼压升高，因而需与病毒性角膜内皮炎相鉴别。病毒性角膜内皮炎多有反复发作病史，主要表现为视力下降、畏光、疼痛，结膜充血、角膜后沉着物( Keratic precipitate，KP)、角膜基质及上皮水肿，累及小梁网时会有眼压升高。本例病例在角膜水肿部位末见特征性KP及角膜内皮炎症，且视力下降程度与角膜炎性反应不相符，因而排除病毒性角膜内皮炎可能。 IFS虽是屈光术后罕见并发症，但极易发生漏诊和误诊，延误病情，使视神经纤维发牛不可逆的损伤。IFS特别易误诊为DLK，如为了抑制炎症而增加皮质类同醇激素用最，可使病情进一步恶化，形成恶性循环。对于轻度层间病变裂隙灯显微镜检查不易发现层间积液且中央角膜区眼压测量值常较低等也易导致IFS的误诊，因而OCT和共聚焦显微镜的应用及笔式眼压计测量角膜周边眼压对于IFS的早期诊断尤为重要。对于IFS，只要甲-期诊断，及时准确治疗，一般预后较好。

Interface Fluid Syndrome after Small Incision Lenticular Extraction Surgery:A Case Report