某市2021年住院病案首页主要诊断缺陷情况分析

目的 分析主要诊断出现错误的情况，规范主要诊断选择，提高住院病案首页质量。方法 采用回顾性调查分析，由该市病案质控中心专家组成员，抽查该市19家三级公立医疗机构2021年住院病案首页，每家医疗机构随机抽取6月1日当日出院病案30份，合计570份，对存在缺陷的住院病案首页进行问题分类，利用卡方检验进行统计分析。结果 570份住院病案首页的主要诊断合格率70.35%，其中主要诊断缺陷情况主要集中在呼吸内科、肿瘤内科及消化内科；主要诊断选择错误151份，错误率为26.49%，其中由于未选择正确的疾病发展阶段作为主要诊断而导致的错误最多，错误率为10.18%；主要诊断编码错误37份，错误率为6.49%，其中由于该合并编码的疾病未合并编码而导致错误的情况最多，错误率为3.33%；主要诊断选择错误是该市住院病案首页主要诊断缺陷的主要因素(P<0.05)。结论 该市三级以上公立医疗机构对住院病案首页主要诊断选择相关知识欠缺，对主要诊断选择原则掌握不充分；编码员对于ICD合并编码相关知识掌握情况不佳；部分内科科室主要诊断错误率较高；应当加强临床医师及编码员针对主要诊断选择相关知识培训工作、组织编...