血清阴性视神经脊髓炎与干燥综合征并存一例报道

1病例报告患者女，38岁，因“反复视力下降3年，下肢麻木、力弱1年，加重半个月”于2012‐06‐06入院。患者2009‐02无明确诱因双眼视力下降，2010‐02突发右眼视力下降，均经地塞米松球后注射治疗后恢复。2011‐01患者出现左下肢无力，右下肢麻木，转往西安某三甲医院行头颅＋颈胸椎MRI平扫及增强扫描：“T3‐T6（第3‐6胸椎）水平脊髓肿胀，其内可见长T1、长T2异常信号，欠均匀强化”。视觉诱发电位（VEP）：双眼P100潜伏期延长。给予甲泼尼龙1000 m g／d ×3 d ，之后改为口服醋酸泼尼松片50 m g／d ×5 d，下肢无力、麻木好转，醋酸泼尼松片逐渐减量，用药至1个月后停用。2011‐06患者再次出现左下肢无力、右下肢麻木，左眼胀痛及视力下降，伴右侧胸背部游走性胀痛，咳嗽时即有尿液排出，大便干结，再次就诊于该医院，给予甲泼尼龙40 mg／d ×4 d球后注射，入院第4天左眼视力明显下降（指数／1 m），后给予甲泼尼龙（用量不详）静滴，左眼视力恢复至4.0。2012‐03出现双下肢无力、发僵感，予“神经节苷脂”等治疗21 d后症状稍有改善。入院4 d前患者感左下肢僵硬加重，渐波及右下肢、颈背部，伴有左手麻木及胸背部瘙痒感。入院前半年来患者有明显的眼干、口干。入院查体：粗测双眼视力下降，伸舌偏左（图1），不伴舌肌萎缩及纤颤。双下肢肌张力高。肌力：双侧髂腰肌3级，双侧股四头肌、胫前肌、腓肠肌4级，昂伯征（＋），右侧第6‐10胸椎水平痛觉减退，右侧第10胸椎以下痛觉、触觉减退，双侧第12胸椎以下音叉振动觉消失，双侧腹壁反射（－），双侧Babinski征（＋）。EDSS评分6.0分。抗 SSA 抗体、抗SSB抗体（＋），余结缔组织病相关抗体均阴性。肌电图：双侧舌下神经引出复合肌肉动作电位潜伏期、波幅未见明显差异，舌肌针极肌电图未见失神经电位。腰穿查脑脊液：压力140 mmH2 O ，白细胞数5×106／L ，蛋白778.1 mg／L ，糖及氯化物均正常。眼科检查：视力左眼4.4、右眼4.8，双侧视神经萎缩，Schirmer试验、泪膜破碎试验及角膜染色检查均（＋）。唇腺活检：可见灶性淋巴细胞浸润（图2）。头颅及颈胸椎M RI平扫＋增强扫描：延髓下部至第7胸椎水平脊髓内可见长T1长T2信号，病变呈片状强化（图3）。血清NM O‐IgG阴性（北京大学第一医院神经免疫室检测）。诊断：视神经脊髓炎（neuromyelitis optica ，NMO）；干燥综合征（Sj?gren syndrome ，SS）。给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗联合环孢素治疗，治疗前及治疗第4周：流式细胞术检测外周血 CD4＋ CD25＋ Foxp3＋ T reg 细胞分别为0.69％、3.22％，细胞内染色法检测外周血 IL‐17＋ T h17细胞分别为1.13％、0.31％，T h17细胞与 T reg 细胞比值分别为1.64、0.10。2012‐07‐13出院时下肢瘫痪已恢复，视力障碍未改善，EDSS评分3.0分。出院后随访1年6个月，患者眼干、口干缓解，视力左眼5.0、右眼4.9，EDSS评分1.5。2讨论 NMO‐IgG阳性支持 NMO诊断，临床发作前后数年中该抗体均仍可存在，但 NMO‐IgG 阴性也不排除NMO［1］。部分NMO患者血清NMO‐IgG阴性，即血清阴性 NMO （seronegative neuromyelitis optica ，SNNMO ）［2］。Jarius等［2］研究了175例 NMO谱系疾病（NMO spectrum disorders ，NMOSDs）患者，在119例 NMO 中 SNNMO 27例（22.7％），本例临床特征与Jarius报道的SNNMO类似，且血清NMO‐IgG亦阴性，故诊断为SNNMO。NMO颈段病变也可向上延伸至延髓下部，Jarius等［2］认为26.3％的NMOSDs患者有脑干受累且在SPNMO 和 SNNMO 中无明显差别。本例伸舌左偏，肌电图不支持舌下神经损害，头颅M RI可见延髓“V”型长T2信号，呈线样延髓征，结合患者不伴舌肌萎缩及纤颤，考虑可能系病变波及延髓下部。本例唇腺组织中有明确的灶性淋巴细胞浸润，抗SSA 抗体、抗SSB抗体阳性，为SS的典型改变。