护理病历书写过程中存在的问题与对策 |
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引用本文: | 雷芳.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].华夏医学,2005,18(5):853-855. |
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作者姓名: | 雷芳 |
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作者单位: | 柳州高等医学专科学校附属医院,广西,柳州,545006 |
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摘 要: | 护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的重要组成部分,也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题,我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》,结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》(以下称标准),规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档,在新的《标准》开始实施后,护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况,协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查,根据反馈的结果,及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果,现总结如下。
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关 键 词: | 规范化 护理病历 护理记录 |
文章编号: | 1008-2409(2005)05-0853-03 |
修稿时间: | 2005年4月29日 |
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