三级专科医院归档病历质量检查分析与对策 |
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引用本文: | 阎昕,刘颖汇.三级专科医院归档病历质量检查分析与对策[J].中国乡村医生,2013(23):117-118. |
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作者姓名: | 阎昕 刘颖汇 |
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作者单位: | 河南安阳市肿瘤医院,455000 |
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摘 要: | 目的:通过分析归档病历的质量现状与存在的缺陷问题,提出改进对策,提高医务人员书写病历的质量与医院管理水平。方法:检查归档病历24567份,质检标准依据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》(试行)以及《三级肿瘤医院评审标准》(2011年版)等文件。结果:整体内科病历书写情况较外科病历书写情况好,分别为970/14636(6.63%)和1169/9931(11.77%)。病历中出现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多,分别为180%和1.44%,其次“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”是最常见又最易被忽略的项目。结论:加强医院病历质量管理,建立完善的院、处、科“三级”质控体系,强化体系中各级质控环节,抓好对医务人员的培训,明确病历质量评审标准,实施奖惩结合,从而提高医疗文书书写质量。
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关 键 词: | 三级医院 归档病历 质量控制 |
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