| 1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止根本原因分析 |
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| 引用本文： | 胡静,陈黎丽,冯祺荣. 1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止根本原因分析[J]. 护理管理杂志, 2020, 20(2): 117-119. DOI: 10.3969/j.issn.1671-315x.2020.02.010 |
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| 作者姓名： | 胡静 陈黎丽 冯祺荣 |
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| 作者单位： | 315031,宁波市妇女儿童医院 护理部,315031,宁波市妇女儿童医院 围产儿科,315031,宁波市妇女儿童医院 产科 |
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| 摘 要： | 通过根本原因分析法分析1例新生儿低血糖喂糖水致心跳呼吸停止的原因。成立根本原因分析小组,对事件进行调查,寻找近端原因,确定根本原因。提出了重新制订新生儿低血糖处理流程,规范新生儿喂养方法,在VIP病房治疗室内新增氧气瓶和负压吸引器,制订VIP病房新生儿窒息处置流程,对护理人员进行新生儿窒息复苏培训、考核,设置情景进行演练等措施,从系统和流程上改进以防止同类事件再次发生。
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| 关 键 词： | 不良事件 根本原因分析 新生儿 低血糖 心跳呼吸停止 |
Analysis of the root cause of the cardiacand respiratory arrest caused by sugar water feeding in a hypoglycemic neonates case |
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| HU Jing,CHEN Lili,FENG Qirong. Analysis of the root cause of the cardiacand respiratory arrest caused by sugar water feeding in a hypoglycemic neonates case[J]. Journal of Nursing Administration, 2020, 20(2): 117-119. DOI: 10.3969/j.issn.1671-315x.2020.02.010 |
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| Authors: | HU Jing CHEN Lili FENG Qirong |
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