社区卫生服务中心32起猝死案例分析

目的本文对近5年来某区社区卫生服务中心发生猝死的32起案例进行回顾分析,为加强社区卫生服务中心医疗质量和安全提供依据,并提出合理建议。方法根据2007～2011年上海某区45家社区卫生服务中心上报的纠纷材料通过筛选得到32起案例资料,筛选条件:①患者发病至死亡时间小于24 h;②纠纷经医疗事故技术鉴定定性;③未经过鉴定的案例,均通过区医疗事故处理办公室邀请专家进行讨论定性。笔者对32起案例资料根据死亡原因、诊疗过程中存在的过失环节等方面进行统计和分析。结果 32例资料中死亡原因分析,因医疗技术缺陷造成患者死亡26例占81.25%;由于医护人员责任心不强错误用药导致过敏性休克死亡5例占15.63%;1例因患者酒精中毒急性呼吸循环衰竭死亡。32例突然死亡病例共涉及医疗过失环节55次,其中前5位的分别是:处置不当16次,占病例总数的50.00%;漏诊误诊10次,占病例总数的31.25%;告知不当9次,占病例总数的28.13%;病历书写不规范7次,占病例总数的21.88%;缺乏责任心导致药物过敏5次,占病例总数的15.63%。结论社区卫生服务中心医务人员需提高对致死性疾病的认识和处理,认真遵守诊疗常规,规范诊疗流程,强化三基训练,学会自我保护,才能不断提高医疗质量,真正履行社区居民健康的"守门人"职责。

The Analysis of 32 Cases with Sudden Death in a Community Health Service Center