现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

目的：为了提高护理文件书写水平，探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题，提出改进措施。方法：参照《广东省病历书写规范》及现阶段我院护理病历评分标准，随机抽查850份出院人库护理病历，由专人进行检查与评价。结果：体温单存在问题121份（14．24％）；医嘱单存在问题38份（4．47％）；护理记录单存在问题104份（12．24％）；缺陷率为30．94％。结论：加强护理人员的法律观念，重视护理记录规范化书写，严格质量监控，是提高护理文件书写质量的重要保证。