DRGs支付模式下医保专员参与胃肠外科成本管控效果分析△

目的：探讨医保专员干预管理在疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRGs）支付模式下医保的盈亏情况，为优化诊疗过程及控制不合理的医疗收费提供管理依据和决策参考。方法：收集南京市某三甲医院2022年1月-7月胃肠外科胃癌住院病例医保DRGs系统数据，根据有无医保专员干预管理分为干预组和对照组，统计分析医保专员干预管理对该病种在DRGs中盈亏情况的影响，评估管理效果。结果：本研究共收集206例患者信息，其中干预组127例，对照组79例。干预组盈余多于对照组（P=0.025），DRGs分组中干预组严重并发症或合并症（Major Complication or Comorbidity，MCC）组和并发症或合并症（Complication or Comorbidity，CC）组的入组人数显著多于对照组（P=0.007）。随着干预的进行，胃癌手术患者贡献的病例组合指数（case mix index，CMI）值呈上升趋势，医保结余呈现正增长趋势。结论：通过医保专员的干预可明显增加DRGs中胃癌组医保节余费用，指导胃癌病种合理化分配费用，优化资源配置，进一步管控医疗成本，降低患者住院费用。