1例接种麻疹疫苗后发生热性惊厥的调查处理

目的对1例强化免疫麻疹疫苗接种后发生热性惊厥的事件进行调查,明确原因和防范措施。方法对患儿个案调查表和调查诊断报告、住院病例等进行分析。结果高热惊厥史不属于麻疹疫苗禁忌症,接种单位在接种程序上存在失误,在家长不同意接种的情况下实施了接种,确定为一起预防接种差错事件。结论差错事件发生的主要原因是接种单位部分接种流程和程序缺失;其次为未重视和掌握儿童既往健康史,未开展入托接种证查验;其三是接种人员责任意识淡薄。为防范和避免类似事件的发生,对热性惊厥史儿童接种麻疹疫苗,必须严格履行知情同意和告知程序;接种单位应建立健全儿童预防接种信息资料,认真做好托幼机构和学校接种证查验工作;接种人员必须强化责任意识,不得简化工作流程和程序。