Stanford B型主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉的腔内治疗：附16例报告

背景与目的：迷走右锁骨下动脉（ARSA）为主动脉弓部的一种先天畸形，Stanford B型主动脉夹层（TBAD）合并ARSA是一种罕见且严重威胁患者生命的疾病。既往临床上对其处理通常采用开放手术或杂交手术。随着血管腔内技术的飞速发展，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已逐渐被应用与TBAD合并ARSA的治疗，并展现出其创伤小，恢复快的优势。但由于ARSA与夹层破口相对位置的不确定性，如何处理夹层破口与ARSA成为了影响其腔内治疗的主要因素，完全腔内治疗这一复杂主动脉弓部病变的安全性和有效性尚不明确。本文旨在探讨TBAD合并ARSA的腔内修复治疗方法，总结初步经验。 方法：回顾性分析2012年1月—2019年12月中南大学湘雅二医院血管外科采用TEVAR治疗的16例TBAD合并ARSA患者资料。其中男14例，女2例；平均年龄为（56.1±11.3）岁；13例患者破口位于Z3区，3例位于Z4区；左椎动脉优势14例，右椎动脉优势1例，双侧椎动脉均势1例。根据主动脉夹层破口位置与双侧锁骨下动脉开口位置、椎动脉形态制定手术方案。结果：技术成功率100%，平均手术时间（95.2±38.9）min，无围手术期死亡。2例患者保留双侧锁骨下动脉，5例患者封堵ARSA，7例患者采用烟囱技术重建左锁骨下动脉（LSA），1例患者采用烟囱技术重建LSA并采用潜望镜技术重建ARSA，1例患者采用开窗技术重建LSA。弓部分支动脉重建的患者，术后服用拜阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）3个月。平均随访时间33.2（3~66）个月。无内漏、支架移位等；右上肢缺血2例，保守治疗后逐渐恢复；比较术前和末次随访的主动脉CTA，降主动脉最大直径从（37.1±9.6）mm降至（33.9±8.9）mm，假腔与真腔之比从1.03±0.62降至0.21±0.31。长期随访，所有烟囱支架均保持通畅，未出现弓部分支动脉缺血、锁骨下动脉窃血、脊髓缺血等症状。结论：TEVAR辅以“烟囱”、开窗等技术治疗合并ARSA的TBAD安全可行，可以在保留LSA和（或）ARSA血流的同时良好封堵主动脉夹层破口，且创伤小、住院时间短、围手术期并发症发生率低。具体的手术方式应由夹层破口与双侧锁骨下动脉的相对位置来决定，应至少保证椎动脉优势一侧锁骨下动脉的血流供应。 

Endovascular therapy of Stanford type B aortic dissection combined with aberrant right subclavian artery: a report of 16 cases