尿毒症患者动静脉内瘘手术致急性心功能不全1例

患者男，72岁。因发现血肌酐升高1个月余，伴咳喘、咯血3 d，于2014年3月15日入院。2014年2月22日，患者因高血压到门诊检查肾功能，血肌酐780．0μmol／L。2月25日收住我院肾内科，当时患者精神、食欲、体力均可，查体未见异常，血压维持在160／80 mmHg左右，胸部CT 示肺部未见明显异常（图1A）。3月6日，行左上肢前臂动静脉内瘘手术。选择血管为头静脉、桡动脉，手术方式为端—侧吻合，瘘口直径约4 mm，术后血管震颤及杂音均较明显。3月10日患者出院时一般情况均可，2 d后出现咳嗽、咯血，痰中带血，伴活动后气喘，双下肢及左上肢水肿明显。无明显发热、咽痛、流涕及呼吸困难、不能平卧。既往有高血压病史10余年，血压最高达160／100 mmHg，未规律服药。入院查体：T 36．5℃，BP 140／80 mmHg，神志清楚，步入病房，自动体位。颈静脉充盈，肝颈征阳性；双肺中下均可闻及散在湿性罗音，未闻及干罗音；心界无扩大，心率108次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，双下肢胫前、足背中度水肿。左前臂手术处血管杂音明显，左手背明显浮肿。入院化验：血常规：WBC 7．34×10^9／L，N 78．7％， Hb 74 g／L；ESR 100 mm／h；肾功能：Cr 617μmol／L，BUN 23．2 mmol／L，UA 509μmol／L；CRP 33．2 mg／L，BNP 13824 pg／mL；尿隐血阳性（＋），蛋白性尿（＋＋）；抗核抗体全套及胞质型、核周型抗中性粒细胞胞质抗体（ ANCA ）无异常。胸部CT示，双肺可见大量片状影，尤以左肺明显（图1B）。入院诊断：慢性肾功能不全，尿毒症期并尿毒症性心脏病，心功能Ⅳ级，动静脉内瘘术后；高血压病2级（极高危）；肺部感染？入院后予呋塞米40 mg口服，2次／d；开始3 d加用呋塞米40 mg静注，1次／d；再配以硝酸甘油扩管，头孢地嗪2g／d抗炎治疗。患者?