Operationsrisiko nach neoadjuvanter Therapie gastrointestinaler Karzinome

Zusammenfassung Viele gastrointestinale Tumoren werden im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte behandelt. Für den Chirurgen ist die neoadjuvante, präoperative Behandlung von besonderem Interesse, da sie durch therapiebedingte Nebenwirkungen und Komplikationen zu einer Beeinflussung des postoperativen Verlaufs führen kann. Die neoadjuvante Radiochemotherapie ist fester Bestandteil der Therapie beim primären T4-Rektumkarzinom, beim Rektumkarzinomrezidiv und bei tief sitzenden primären Rektumkarzinomen. Durch Erhöhung der R0-Resektionsrate können die lokale Tumorkontrolle verbessert und die Überlebenszeit verlängert werden. Die postoperative Komplikationsrate ist dabei nicht wesentlich erhöht. In der Behandlung des primär resektablen Ösophaguskarzinoms deutet sich ein Vorteil der neoadjuvanten Radiochemotherapie im Vergleich zur alleinigen Chirurgie an. Beim lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom bietet die präoperative Radiochemotherapie häufig die einzige Chance zur Resektion, jedoch mit einer deutlich erhöhten postoperativen Morbidität und Mortalität. Die Wirksamkeit und Sicherheit einer neoadjuvanten Chemo- oder kombinierten Radiochemotherapie beim fortgeschrittenen Magenkarzinom wird derzeit im Rahmen von Studienprotokollen untersucht.     

Rolle der systemischen Therapie ± Radiotherapie beim resektablen Kardia-/Magenkarzinom

Zusammenfassung Die Diskussion um die adjuvante Chemotherapie und adjuvante Radiochemotherapie bei Patienten mit komplett operiertem Magenkarzinom ist in Europa nach wie vor kontrovers. Eine hohe lokoregionale Rezidivrate und Fernmetastasierungsrate nach initial kompletter Resektion eines Magenkarzinoms zeigt deutlich den Bedarf einer effektiven adjuvanten Systemtherapie. Daher wurden in den letzten Jahren innerhalb klinischer Studien verschiedene adjuvante Therapieregimes untersucht, um die Prognose von Patienten mit lokalisiertem resektablem Magenkarzinom zu verbessern. Dabei wurden sowohl die adjuvante alleinige Chemotherapie und alleinige adjuvante Radiation als auch die adjuvante kombinierte Radiochemotherapie eingesetzt.     

Primärtherapie des Magenkarzinoms

Zusammenfassung Im Behandlungskonzept des Magenkarzinoms kommt der chirurgischen Therapie nach wie vor entscheidende Bedeutung zu. Frühkarzinome vom Mukosatyp können je nach Ausdehnung onkologisch adäquat durch endoskopische Mukosektomie oder limitierte Resektion ohne Lymphadenektomie (LAD) behandelt werden. Lokal fortgeschrittene Magenkarzinome bedürfen einer subtotalen bzw. totalen Magenresektion. Der Stellenwert der erweiterten LAD kann auch nach Vorliegen eines Cochrane-Review nicht abschließend bewertet werden. Eine aktuelle randomisierte Studie aus Japan zeigt übereinstimmend mit der Ergebnissen der Deutschen Magenkarzinomstudie, dass bei ausreichender Erfahrung die erweiterte LAD mit geringer Morbidität und Mortalität durchgeführt werden kann. Da in Subgruppen ein Prognosegewinn zu erwarten ist und diese präoperativ nicht sicher identifiziert werden können, sollte die D2-LAD bei allen lokal fortgeschrittenen Karzinomen erfolgen. Die Indikation zur Splenektomie und/oder Pankreaslinksresektion muss aufgrund der bisherigen Studienergebnisse sehr zurückhaltend gestellt werden. Neuere Studien deuten an, dass in Zukunft auch beim Magenkarzinom mit Hilfe der Sentinel-Lymphknoten-Diagnostik die Indikation zur Lymphadenektomie individualisert werden kann.     

Ist neoadjuvante Therapie für lokal fortgeschrittene Magenkarzinome Standard?

Despite surgical efforts and encouraging data of a few postoperative therapy trials, locally advanced gastric cancer is in need of the development of effective multimodal therapeutic concepts. Regarding preoperative therapy the goal is to raise the number of complete tumor resections (R0-resections) leading to an improved prognosis of the disease. Neoadjuvant therapy has the theoretical advantage of early destruction of distant micrometastasis with a consecutive reduction of tumor relapse outside the resection margins. The likelyhood of R0-resections should be increased with the response of the primary tumor to neoadjuvant therapy. Neoadjuvant chemotherapy using platinum based regimens in gastric cancer has shown its activity in a number of phase II studies. Especially after response to chemotherapy the survival was significantly better after complete surgical tumor resection. The neoadjuvant use of a sequence of chemotherapy followed by radiotherapy before gastrectomy did result in a complete histopathological response in 20–25% of gastric cancer patients. This regimen seems to be promising, but there are still no long term results available. Parallel to the expected data from the first phase III studies the main impact of research in this field has to be focused on to the development of new and effective therapeutic agents and with accompanying identification of factors which are able to predict the response to neoadjuvant treatment.     

Analyse der entzündlichen Reaktion und Epithelproliferation in der Korpusmukosa des Magens Ein Beitrag zur Karzinogenese

Zusammenfassung Um zur Aufkl?rung widersprüchlicher Daten bzgl. der Rolle von Helicobacter pylori (HP) bei der Entstehung von Magenkarzinomen beizutragen, haben wir eine retrospektive Analyse der Korpusmukosa an Magenresektaten durchgeführt wegen eines Magen- (n = 53) oder Pankreaskarzinoms (n = 45). Der erste Teil unserer Untersuchungen umfa?-te H?ufigkeit und Auspr?gung der chronisch-aktiven Gastritis (CAG). Um weiterhin einen Aufschlu?über die Proliferationsaktivit?t zu gewinnen, haben wir die Expression des Ki67-Antigens der Epithelien der Drüsenhalsregion und der Foveolen immunohistochemisch bestimmt. Die Ergebnisse zeigen, da? CAG und intestinale Metaplasie signifikant h?ufiger bei Patienten mit Magen- als mit Pankreaskarzinomen vorkamen. Grad und Aktivit?t der CAG waren bei der ersten Gruppe zudem st?rker entwickelt. Die Anzahl Ki67-positiver Zellkerne war signifikant h?her bei ausgepr?gter als bei geringer CAG. Unsere Daten unterstützen die Hypothese, da? die HP-assoziierte CAG zur Entstehung von Adenokarzinomen des Magens beitr?gt. Ein m?glicher Mechanismus k?nnte die durch die st?rkere Entzündungsreaktion ausgel?ste Steigerung der Epithelproliferation sein, mit der Folge einer gesteigerten Empfindlichkeit für mutagene Effekte.      

Häufigkeit und prognostische Bedeutung von epitheloidzelligen Reaktionen und Mikrokarzinosen in den regionären Lymphknoten beim Magenkarzinom

Zusammenfassung An 113 Patienten mit Adenokarzinom des Magens (pT1–3, pN0–1, pM0, R0) wurden die H?ufigkeit und prognostische Bedeutung von Epitheloidzellreaktionen und der Mikrokarzinose in region?ren Lymphknoten untersucht. Die statistische Analyse erfolgte multivariat nach dem Cox-Regressionsmodell in Abh?ngigkeit vom Tumorstadium, Differenzierungsgrad und der Laurén-Klassifikation. Epitheloidzellreaktionen wurden in 34 % der F?lle beobachtet (n = 113) und waren hinsichtlich prognostischen Verlauf, Tumortyp, Differenzierungsgrad oder Tumorstadium ohne Einflu?; ihr Auftreten erlaubte keinen Rückschlu? auf das Bestehen einer Mikrokarzinose oder Metastase. Bei 90 % der pN0-F?lle wurde immunhistochemisch eine Mikrokarzinose (definiert als Tumoreinzelzellen oder -zellgruppen in Sinus oder Pulpa der Lymphknoten ohne umgebende Stromareaktion) nachgewiesen. Waren mehr als 10 % aller untersuchten Lymphknoten eines Falles mit ≥ 3 Tumoreinzelzellen pro Lymphknotenschnitt befallen, so kam es zu einer signifikanten Prognoseverschlechterung. Bei der Mikrokarzinose ist demnach die Anzahl sowohl der Tumorzellen wie auch der befallenen Lymphknoten von prognostischer Bedeutung. Bei 97 % der pN1-F?lle fand sich zus?tzlich zu den Metastasen eine Mikrokarzinose. Hierbei zeigte sich jedoch kein zus?tzlicher prognostischer Einflu? der Mikrokarzinose.      

Einfluß des Magenkarzinomtyps nach Laurén auf die Prognose nach potentiell kurativer Resektion

Zusammenfassung Grundlagen: überleben der Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom ist trotz vielen Fortschritten in den letzten Jahren noch immer unbefriedigend. Wir analysieren in unserem eigenen Krankengut den Einflu? der potentiell kurativen Magenresektion (R0) auf die Prognose der Patienten mit intestinalem bzw. diffusem Typ des fortgeschrittenen Magenkarzinoms. Methodik: Von J?nner 1983 bis Dezember 1987 wurde bei 259 Patienten mit Magenkarzinom eine Magenresektion durchgeführt. Die überlebensraten wurden ohne Berücksichtigung der Spitalsmortalit?t nach Kaplan-Meier gesch?tzt und nach Mantel-Cox errechnet. Um unabh?ngige prognostische Faktoren zu ermitteln, wurde für R0 resezierte F?lle eine Coxsche Regressionsanalyse durchgeführt. Ergebnisse: 5-Jahres-überleben für alle resezierten Patienten war 37%. 40 (15,4%) Kranke wurden in pT1, 39 (15,1%) in pT2, 150 (57,9%) in pT3 und 30 (11,6%) in der Kategorie pT4 operiert. Es hat sich global kein signifikanter Unterschied im überleben hinsichtlich des Typs nach Laurén gezeigt, doch bei den M?nnern innerhalb der pT3-Kategorie ist die 5-Jahres-überlebensrate beim intestinalen Typ signifikant besser. Schlu?folgerungen: Bei der pT3-Kategorie gibt es keinen Unterschied im überleben nach distaler subtotaler Resektion bzw. Gastrektomie. Die bessere überlebensrate nach Gastrektomie beim diffusen Typ innerhalb der pT3-Kategorie unterstützt den Operationstrend in Richtung Gastrektomie bei diesem pathohistologischen Typ des Magenkarzinoms. Unterstützt durch das Ministerium für Wissenschaft und Technologie der Republik Slowenien (C 3-0563/305).     

Das Magenkarzinom

Zum Thema Die Zeiten, in denen die Diagnose “Magenkarzinom” gleichbedeutend mit einer Operation waren, sind vorbei. Heutzutage erm?glicht die moderne Diagnostik eine sehr genaue Erfassung der individuellen Tumorsituation jedes Patienten. Dies erm?glicht in den meisten F?llen eine ma?geschneiderte, individuelle Therapie, die in diesem Beitrag beschrieben wird. Die Ergebnisse der minimal-invasiven und chirurgischen Therapie werden ebenso wie die der adjuvanten und neoadjuvanten Chemotherapie diskutiert. Ein Ausblick gibt Hinweise darauf, wie es in Zukunft m?glich sein kann, die Prognose für die einzelne Subgruppen noch weiter zu verbessern.     

Das gastral differenzierte Magenadenokarzinom

Gastric carcinomas are classified histogenetically into diffuse and differentiated types. The latter are often referred to as intestinal-type carcinomas and are believed to originate from intestinal metaplasia. However, histogenetic studies on smaller and initial lesions of the differentiated adenocarcinoma do not support this. From phenotypical expressions of neoplastic lesions arising in hyperplastic polyps of the stomach we first proposed an entity of gastric-type adenocarcinomas, which has been widely accepted. Our recent mucin and immunohistochemical investigations reveal that most smaller adenocarcinomas retain gastric-type differentiation and that those of the exclusively intestinal phenotype are rather rare. On the other hand, most adenomas are strongly and extensively positive for intestinal marker, indicating that the adenoma-carcinoma sequence is not a common event in the stomach carcinogenesis. Other studies show that the expression of intestinal mucin or carbohydrate antigen as expressed in intestinal metaplasia is manifested more extensively in carcinoma cells in larger tumors. It is suggested that intestinalization of tumor cells is a time-dependent phenomenon. Differential gene abnormalities between gastric- and intestinal-type carcinomas of the stomach are discussed, regarding their histogenesis and progression.     

Resektionsausmaß in der Chirurgie des Magenkarzinoms

The extraluminal extent of resection in cases of advanced gastric cancer is controversial. If, however, following meticulous staging – including the detection of free abdominal tumor cells– complete resection seems possible, then multivisceral resection is justified. If complete resection is achieved, the prognosis of these patients can be improved. Left pancreatic resection should be performed only if the tumor invades the pancreas directly. Splenectomy is indicated if the tumor invades the organ directly or if there are locally advanced tumors of the proximal third of the stomach and tumors of the esophageal-gastric junction. However, it has to be kept in mind that splenectomy is an independent negative prognostic factor. The extent of lymphadenectomy (LA) in gastric cancer is still under discussion. According to the 10-year results of the Dutch Gastric Cancer Study, there might be subgroups which have a survival benefit after extended (D2) LA. These include, as the German Gastric Cancer Study corroborated, patients with very early stage II and stage IIIa lymph node metastases. As neither of these stages can at present be diagnosed before or during surgery, D2 lymphadenectomy should be the standard procedure for all patients with gastric cancer. Recent studies have shown that it might be possible with the help of the Sentinel Node Technique to individualize lymphadenectomy in locally gastric cancer as well. The beneficial effects of adjuvant chemoradiation in gastric cancer do not mean, however, that the extent of resection may be reduced. Adjuvant chemoradiation following complete resection and D2 lymphadenectomy should still not be regarded as standard therapy.