Chronische Schmerzen des unteren Rückens Prinzipien und prognostische Faktoren gymnastischer Übungen

Zusammenfassung In Konsensusvereinbarungen verschiedener L?nder wie den USA, Gro?britannien, den Niederlanden und Finnland wurde jüngst deutlich Stellung für die Aufnahme von gymnastischen übungen in die Behandlung bei prolongierten und chronischen Beschwerden des unteren Rückens bezogen. Diese übungen sind im 2. Abschnitt des Behandlungsplans nach zumindest teilweiser Schmerzrückbildung vorgesehen, mit dem Ziel, die v?llige Funktionsf?higkeit wiederherzustellen. Die vorliegende Literaturübersicht befa?t sich mit dem Grundprinzip der übungsbehandlung bei Schmerzen des unteren Rückens, bestehenden Wirkungsnachweisen und prognostischen Faktoren für eine funktionelle Wiederherstellung.     

Chronische Schmerzen bei Herpes Zoster

Zum Thema Der Zostererkrankung liegt eine Entzündung des Spinalganglions bzw. der Ganglien entsprechend befallener Hirnnerven zugrunde. Ursache ist die Reaktivierung einer latenten Infektion mit dem neurotropen Varizella-Herpes-Zoster Virus. Wesentlicher Risikofaktor dafür ist neben dem Lebensalter eine Abwehrschw?che, wie sie oft bei Malignomen und deren einschneidenden Therapien sowie bei immunkompromittierenden Erkrankungen, z.B. HIV-Infektionen, angetroffen wird. Jeder Herpes Zoster sollte, ohne da? andere Erkrankungen bekannt w?ren, im Umkehrschlu? den behandelnden Arzt veranlassen, an ein Malignom zu denken und danach zu fahnden! Der stechende Zosterschmerz der Akutphase wird exakt im befallenen Dermatom lokalisiert, der postzosterische und von den Betroffenen als qu?lend empfundene brennende Dauerschmerz strahlt auch in die Nachbarsegmente aus. Es kann eine überempfindlichkeit auch auf leichteste Berührungsreize herrschen, oft unterbrochen von attackenweise stechenden Schmerzen. Die Inzidenz und die Persistenz postzosterischer Schmerzen nimmt mit dem Lebensalter deutlich zu. Wenn auch nicht immer ganz erfolgreich, so werden die chronischen Schmerzen doch meistens durch eine ausgeklügelte Therapie wesentlich gebessert, eventuell nach vorherigen pr?ventiven Ma?nahmen in der Akutphase.     

Verhaltensmedizinische Schmerzbehandlung in der Pädiatrie am Beispiel rezidivierender Kopf- und Bauchschmerzen

Zusammenfassung Rezidivierende Kopf- und Bauchschmerzen stellen die verbreitetsten Schmerzsyndrome bei Kindern dar: Die Pr?valenz des Spannungskopfschmerzes liegt bei etwa 20–50 %, der Migr?ne bei 5–7 % und des idiopathischen Bauchschmerzes bei 15–30 %. Bei bis zu 50 % der betroffenen Kinder persistieren die Beschwerden über Jahre und sogar Jahrzehnte bis ins Erwachsenenalter. Die relativ ungünstige Langzeitprognose begründet die Notwendigkeit m?glichst frühzeitiger und gezielter Intervention. Die ?tiologie, Pathogenese und Pathophysiologie der rezidivierenden Schmerzsyndrome sind erst ansatzweise gekl?rt. Nach aktuellen Erkl?rungsmodellen werden sie als St?rungen multifaktorieller Genese betrachtet, wobei psychosozialen Entstehungs- und Ausl?sebedingungen offenbar eine herausragende Rolle zukommt. Verhaltensmedizinische Behandlungsans?tze gründen ihre Indikationsstellung und Therapieplanung auf eine extensive psychosoziale Diagnostik (mittels Beschwerdetagebüchern und familienanamnestischer Exploration). Die therapeutischen Interventionen umfassen prophylaktische (Stre?immunisierung, kognitive Umdeutung, Probleml?setraining), symptomreduzierende (Entspannung, Ablenkung, Imagination) und umweltbeeinflussende (Verst?rker- und Modellverhalten der Eltern) Ma?nahmen. In den letzten Jahren werden zunehmend komplexe und multidimensionale Schmerzbehandlungsprogramme für Kinder entwickelt.      

Plantare Fasziitis und Strahlentherapie

Zusammenfassung Patienten mit plantarer Fasziitis und refraktären Schmerzen werden beim Versagen anderer Therapieformen einer niedrig dosierten Radiotherapie (RT) zugeführt. Für diese fehlten bisher entsprechende evidenzbasierte und strahlenbiologische Untersuchungen. 2001 wurde deshalb von der German Cooperative Group on Radiotherapy for Benign Diseases (GCG-BD) eine deutschlandweite Patterns-of-care-Studie mittels standardisiertem Fragebogen durchgeführt. Insgesamt 136 Einrichtungen behandelten 3621 Patienten/Jahr mit chronischen oder therapierefraktären Schmerzen. Die mediane Gesamtbestrahlungsdosis betrug 6 Gy (mediane Einzeldosis: 1 Gy). 76 Institutionen berichteten Daten ihrer klinischen Evaluation von insgesamt 7947 Patienten. Eine Schmerzbesserung für mindestens 3 Monate wurde in 70%, eine anhaltende Schmerzbesserung in 65% berichtet. Radiogene akute oder chronische Nebenwirkungen traten nicht auf. Die strahlenbiologischen Untersuchungen zeigten einen signifikanten Anstieg der Granulozytenfunktion bei 1,5 Gy und einen signifikanten Abfall bei 3,5 und 4,0 Gy. Dies könnte den lokal entzündungshemmenden Effekt niedrig dosierter Strahlentherapie erklären. Sie bietet beim schmerzhaften therapierefraktären Fersenbeinsporn eine ausgezeichnete Alternative für Patienten mit Kontraindikationen gegen eine Langzeitbehandlung mit Steroiden oder NSAID.     

Schmerztherapeutische Angebote an Kliniken in Deutschland

Zusammenfassung Organisierte Schmerztherapie richtet sich mit (teil)stationären und ambulanten Angeboten an Patienten mit chronischen Schmerzen. Die Erhebung zu schmerztherapeutischen Einrichtungen an Kliniken in Deutschland ergab bei 579 Kliniken mindestens ein schmerztherapeutisches Angebot—meist ambulante Schmerztherapie. In den letzten Jahren wurden—regional unterschiedlich—viele stationäre und teilstationäre Angebote zusätzlich geschaffen.Die Differenz zwischen den tatsächlich—z. T. unter anderem Titel in anderen Bereichen—vorgehaltenen und den ausgewiesenen Betten führt dazu, dass die Schmerztherapie durch die nicht transparente Klassifikation in den DRG, Diagnosen (ICD-10) und Prozeduren (OPS) nur unzureichend abgebildet wird, zumal meist kein Abteilungscode dafür vorliegt.Laut Klinikangaben wird das Angebot überschätzt, da zwar viele Patienten mit Schmerzen behandelt, doch nicht im engeren Sinne schmerztherapeutisch betreut werden.Eine Übersicht über die schmerztherapeutischen Angebote ist Voraussetzung für die sinnvolle Nutzung, den Beleg der Notwendigkeit und für den Ausbau der Schmerztherapie bundesweit.Die Untersuchung wurde von der Kommission für Qualitätssicherung der DGSS geplant und beauftragt und von der DGSS finanziert.     

43jährige Patientin mit unklarem undulierendem Fieber und Abdominalbeschwerden

Zusammenfassung Eine seit Jahren in Deutschland lebende, 43j?hrige türkische Patientin stellte sich nach Auslandsaufenthalt in der Türkei mit wiederholt aufgetretenen Episoden von undulierendem Fieber, Arthralgien, Durchf?llen und krampfartigen Abdominalbeschwerden zur weiteren Abkl?rung vor. Klinisch imponierten der reduzierte Allgemeinzustand und eine Leukopenie mit relativer Lymphozytose. Eine generalisierte Lymphknotenschwellung oder Hepatosplenomegalie traten nicht auf. In der Blutkultur war Brucella melitensis Biotyp 3 als urs?chlicher Erreger nachweisbar. Die Serologie für Brucella abortus und Brucella melitenis war positiv. Auch wenn in Deutschland die Rinderbest?nde Brucellose-frei sind und die Brucellose insgesamt in Deutschland sehr selten ist, sollte durch die hohe Mobilit?t der Bev?lkerung eine solche Diagnose im klinischen Alltag mit in Betracht gezogen werden. In den Mittelmeerl?ndern ist die Inzidenz durch Kontakt sowie übertragung von infizierten Milch- oder Fleischprodukten erh?ht. Somit kann ein wochen- oder monatelang anhaltendes, undulierendes Fieber bei Patienten mit anamnestisch bekanntem Auslandsaufenthalt an eine Brucellose denken lassen. Wenn die serologische Diagnose nicht immer zum Ziel führt, ist eine Erregeranzüchtung in der Blutkultur oder eine histologische Aufarbeitung geschwollener Lymphknoten oder betroffener Organe angezeigt. Therapie der ersten Wahl ist die Kombinationstherapie eines Tetrazyklins mit einem Aminoglykosid. Bei rekurrenten oder chronischen Verl?ufen sollte nach der Auswahl anhand des Antibiogramms eine weitere Kombination zellg?ngiger Antibiotika konsequent für 6 Wochen eingesetzt werden.     

Therapieresistente Schmerzen nach lumbaler Bandscheibenoperation

Zusammenfassung Aus einer Sammelstatistik aus 15 Neurochirurgischen Kliniken (3238 Fälle) von komplizierten Verläufen nach lumbaler Bandscheibenoperation wurden 100 Fälle mit sog. therapieresistenten Schmerzen ausgesondert und mit prae-, intra- und postoperativen Befunden aller komplizierten Verläufe korreliert. Es wird eine Unterteilung in 67 Fälle von therapieresistenten Schmerzen ohne und 33 Fälle mit Rezidivoperation vorgenommen und getrennt diskutiert. Gegenüber dem Vergleichskollektiv zeigten sich bei den Patienten mit therapieresistenten Schmerzen folgende Befunde besonders häufig und müssen als Risikofaktoren angesehen werden: lange praeoperative Beschwerdedauer, Diskrepanz zwischen Sensibilitätsbefund und operierter Höhe, ausgeprägte osteochontrotische Veränderungen, große Ausdehnung des operativen Eingriffs und fehlendes neurologisches Äquivalent der geklagten Beschwerden. Diese Ergebnisse der schlechtesten Ausgänge nach lumbaler Bandscheibenoperation werden anhand der Literatur besprochen.Herrn Prof. Dr. T. Riechert gewidmet zum 75. Geburtstag     

Konservative Orthopädie – Manuelle Medizin

Zusammenfassung Der gestörte Stütz- und Bewegungsapparat ist die häufigste Schmerzursache des Menschen. Die erkrankte Wirbelsäule – und hier wiederum die unspezifischen Wirbelsäulenbeschwerden – stehen zahlenmäßig im Vordergrund. Die Problematik dieser Erkrankungsgruppen liegt in der unterschiedlichen Betrachtungsweise durch die verschiedenen medizinischen Fächer, in der Notwendigkeit, Wirbelsäulenbeschwerden differenzialdiagnostisch von anderen Erkrankungen zu trennen, sie v. a. in der Ausbildung für Ärzte für Allgemeinmedizin, Orthopädie, Physikalische Medizin und Rheumatologie entsprechend zu berücksichtigen und damit der Möglichkeit entgegenzutreten, durch die Vernachlässigung dieser großen Krankheitsgruppe hinsichtlich Forschung und Lehre diese in nichtmedizinische Hände gleiten zu lassen. Die Manuelle Medizin hat hier ein großes Aufgabengebiet, das bei der Schaffung des Wissensgebietes konservative Orthopädie neben anderen diagnostischen und therapeutischen Strategien eine wichtige Rolle zu spielen hat.     

Association between preoperative dynamic plantar pressures and clinical outcomes at 6 months after hallux valgus surgery

BackgroundThe influence of preoperative plantar pressures on clinical outcomes following hallux valgus surgery has not been yet established. This study aimed to assess the relationship between preoperative dynamic plantar pressure measurements and clinical outcomes following hallux valgus surgery.Material and methodsA prospective cohort study where patients attending the foot and ankle unit between 2016 and 2017, diagnosed of hallux valgus requesting surgical correction were recruited consecutively and preoperative plantar pressure were measured. At 6-months after surgery, the foot condition and foot pain were measured, through the American Orthopedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS), and using Visual Analog Scale (VAS), respectively. A multivariate logistic model was used to estimate the magnitude of the associations between the explanatory variables and outcomes.Results114 patients were included in the study. Significant differences between patients with and without pain at 6-months after surgery were found in mean force on first toe, peak pressure on third and fourth metatarsal head, and maximum force on fourth and fifth metatarsal head (p < 0.05). The multivariate logistic model showed significant association between the preoperative peak pressure on fourth metatarsal head (OR:0.996, p = 0.003), walking (OR:7.430, p < 0.001), orthopedic shoe after surgery period (OR:0.754, p = 0.019) and preoperative AOFAS (OR:0.947, p = 0.006), and the appearance of pain at 6-months after surgery.ConclusionThe presence of pain at six months after surgery was significantly associated with the preoperative peak pressure under the fourth metatarsal head.