Luftembolie nach Arthroskopie — Sektionsbefund und rechtsmedizinische Gesichtspunkte

Zusammenfassung Eine bisher nicht bekannte, iatrogene Ursache der Luftembolie wird am Fall einer Arthroskopie des Kniegelenks mit tödlichem Ausgang referiert. Eine derartige Komplikation wurde bis jetzt nach weltweiter Anwendung der Kniegelenksspiegelung seit vielen Jahren nicht beobachtet. Im Rahmen der Obduktion wurde daher erst beim Nachweis von Luft im Herzen und in der unteren Hohlvene das Kniegelenk als Eintrittspforte der Luft in Betracht gezogen. Durch die Arthroskopie an der Leiche in Verbindung mit einer besonderen Sektionstechnik konnte der Weg der Luftembolie nicht nur festgestellt, sondern auch im Modellversuch reproduziert werden. Demnach war die im Rahmen der Arthroskopie insufflierte Luft über eine Gelenksflächenfraktur des medialen Tibiakondylus in das Spongiosasystem des Knochens eingetreten und von dort in die Beinvenen verschleppt worden. Der Befund ist von weitreichender klinischer Bedeutung, da nunmehr die Indikationsstellung zur Arthroskopie im gasförmigen Medium völlig neu zu überdenken ist. Abschließend werden arztrechtliche Aspekte eines derartigen Zwischenfalles diskutiert.     

Analyse arztstrafrechtlicher Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft Aachen zwischen 1978 und 1981

Zusammenfassung Insgesamt wurden 318 Ermittlungsverfahren gegen Ärzte eingeleitet, im Vergleich dazu zusätzlich zwei gegen Heilpraktiker. Bei der Mehrzahl, nämlich 192 Verfahren, handelte es sich um Anzeigen wegen Folterung und Freiheitsberaubung von psychiatrisch behandelten untergebrachten Patienten. 99 Ermittlungsverfahren erfolgten aufgrund des Vorwurfs der fahrlässigen Körperverletzung und fahrlässigen Tötung, 15 wegen unterlassener ärztlicher Hilfeleistung. Anders begründete Beschuldigungen wurden nur in Einzelfällen erhoben. Die 42 abgeschlossenen Verfahren wegen fahrlässiger Körperverletzung und 48 wegen fahrlässiger Tötung richteten sich am häufigsten gegen Ärzte für Chirurgie, Psychiatrie, Allgemeinmedizin, Innere Medizin und Gynäkologie, zwei gegen Heilpraktiker. Diese Verfahren hatten folgenden Ausgang: 78 Einstellungen nach § 170,2 StPO, 7 Einstellungen gemäß §§ 153, 153a und 154 StPO, 1 Strafbefehl, 2 Freisprüche und 2 Verurteilungen nach Hauptverhandlungen. Bei den übrigen Ermittlungsverfahren erfolgte 215mal die Einstellung nach § 170, Absatz 2 StPO, 2mal nach § 153a StPO. 3 Fälle wurden durch Strafbefehle, 1 Fall durch Freispruch entschieden. Die weitaus größte Zahl staatsanwaltlicher Ermittlungsverfahren gegen Ärzte wurde somit durch Einstellung abgeschlossen.Herrn Professor Dr. Werner Janssen zum 60. Geburtstag gewidmet     

Die neuere Entwicklung des Arztrechts

Zusammenfassung Am auffälligsten ist das geradezu lawinenartige Anwachsen der Rechtsmaterie Arztrecht. Zwar besteht generell zwischen medizinischer und rechtlicher Entwicklung ein enger Zusammenhang; es läßt sich aber fragen, inwieweit dabei Neuentdeckungen und Fortentwicklungen der Medizin im Vordergrund stehen und inwieweit der Schwerpunkt im Bereich der Rechtsfortbildung liegt.Wie medizinische Fortschritte zu neuen Rechtsproblemen führen können, hatte besonders eindrucksvoll die schon länger zurückliegende Diskussion um den Hirntod gezeigt. Aktuell ist jetzt angesichts der Fortschritte der Wiederbelebung und der Intensivmedizin die Frage der Begrenzung von ärztlichen Pflichten und Rechten zur Lebenserhaltung bei entscheidungsunfähigen Patienten in aussichtslosen Fällen. Das zeigt besonders die Diskussion um die Verbindlichkeit von Patiententestamenten, in denen Gesunde für den Eintritt eines derartigen Falles auf Behandlung verzichten. Entscheidend wird der nach den Gesamtumständen zu ermittelnde, jeweils gegenwärtige mutmaßliche Patientenwille bleiben. — Neue Fragen der ethischen und rechtlichen Begrenzung des technisch Machbaren geben auch die Möglichkeiten der Weiterzüchtung von Embryonen aus legalen Schwangerschaftsabbrüchen oder extrakorporal befruchteten Eizellen zur Gewinnung von Transplantaten auf, ebenso die Möglichkeiten der Implantation extrakorporal befruchteten Eizellen in die Gebärmutter, u. U. einer gemieteten Gebär-Amme. Neben ethischen und arztrechtlichen Problemen würden hier ähnliche Abstammungsfragen auftreten, wie sie jetzt bei der künstlichen heterologen Insemination aktuell geworden sind. Hier könnten in nächster Zukunft auch für Ärzte, die solche Maßnahmen durchführen, Fragen der Haftung und der Begrenzung der Schweigepflicht gegenüber dem Samenspender zum Gegenstand von Prozessen werden. — Aktuelle Probleme der fehlgeschlagenen Sterilisation und der aus ärztlichem Verschulden unterbliebenen, aus eugenischen Gründen indizierten Schwangerschaftsunterbrechung sind jedoch primär dadurch bedingt, daß die Rechtsordnung — wenn auch vielleicht mit akzeptablen Gründen — ärztliche Rechtspflichten statuiert, die letztlich auf eine Verhinderung der Entstehung menschlichen Lebens hinauslaufen. — Als weitere, primär durch Fortschritte auf medizinischem Gebiet ausgelöste Rechtsfragen wird man noch die durch die Möglichkeiten der elektronischen Datenverarbeitung gegebenen Konflikte zwischen Allgemeininteressen, Datenschutz und Schweigepflicht ansehen können, ferner Fragen des Strahlenschutz- und Arzneimittelrechts sowie die Rechtsfragen bei kontrollierten Therapiestudien, bei denen ein Zufallsentscheid über die Behandlungsart zur Ermittlung der besseren Therapie mit statistischen Methoden getroffen werden müßte, nach den Grundsätzen der Rechtsprechung aber bereits eine Patientenaufklärung über statistisch nicht signifikante Trends zu erfolgen hätte. Schließlich mag man angesichts der zunehmend differenzierten Arbeitsteilung noch die Rechtsprobleme der Verantwortlichkeit beim Teamwork zu den primär durch Fortschritte der Medizin bedingten Rechtsproblemen rechnen, wenn man diesen Problemkreis weit faßt.Trotzdem ist das Anwachsen der Rechtsmaterie ganz überwiegend auf die Rechtsfortbildung durch Rechtsprechung und Schrifttum zurückzuführen. Dabei liegt der Schwerpunkt deutlich auf der Fortbildung des zivilen Haftungsrechts, weit weniger im Bereich des Strafrechts. — Dies hängt insofern wieder mit den allgemeinen Fortschritten der Medizin zusammen, als mit der Erweiterung der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten nicht nur die Zahl der unvermeidbaren Eingriffsrisiken, sondern auch die Zahl der vermeidbaren Fehler, insbesondere aber die der schwer vermeidbaren Fehler zunimmt, so daß immer schwerer zwischen unvermeidbaren Eingriffsrisiken und vermeidbaren Behandlungsfehlern unterschieden werden kann.Um die heikle Verschuldensfrage von der finanziellen Arzthaftung abzukoppeln, war deshalb vorgeschlagen worden, über eine ärztliche Gefährdungshaftung oder eine Patienten-Risikoversicherung die Entschädigung fur Behandlungsmißerfolge unabhängig vom Verschulden zu regeln. Diese Bemühungen wurden aber als letztlich doch nicht sachgerecht empfunden und sind inzwischen aufgegeben worden.Es blieb die Einsicht, daß die zivile Arzthaftung oft an minimale Fehlleistungen und ein Verschulden minder schwerer Art anknüpfen muß — an schwer beweisbare Sachverhalte also, für die auch der strafrechtliche ethisch-moralische Vorwurf der fahrlässigen Tötung oder Körperverletzung nicht angemessen wäre. Die Rechtsprechung fand den problematischen Ausweg, die zivilrechtliche Arzthaftung vorzugsweise über den minder schwerer Vorwurf der Aufklärungspflichtverletzung zu begründen, da für die Aufklärung der Arzt beweispflichtig ist. Daraufhin wurden jedoch die Anforderungen an die Aufklärung zunehmend höhergeschraubt, und dies zwang die Ärzteschaft, die Aufklärung immer weiter auszudehnen und durch Aufklärungs-broschüren sowie durch vom Patienten zu unterzeichnende Aufklärungs-formulare beweismäßig abzusichern. Es entstand eine spezifisch deutsche Spielart der Defensivmedizin, eine Kultur des Kleingedruckten (Weyers 1978), die das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu zerstören droht. — Die Rechtsprechung hat dies erkannt und versucht offenbar, sich wieder näher am Behandlungsfehler als dem eigentlichen Haftungsgrund zu orientieren: Sie stellt besondere Anforderungen an den ärztlichen Sachverständigen und die richterliche Auseinandersetzung mit seinem Gutachten. Dem Arzt werden Pflichten zur Dokumentation wichtiger Befunde und Behandlungsmaßnahmen auferlegt; bei Dokumentationslücken und Befunderhebungsmängeln trifft ihn jetzt die Beweislast. Dem Patienten werden Einsichtsrechte in die objektiven Daten der Krankenunterlagen zugebilligt, nicht jedoch in persönliche Aufzeichnungen des Arztes und in psychiatrische Unterlagen.Dies mag noch zu erheblichen praktischen Schwierigkeiten führen; im Prinzip scheint dieser Weg jedoch besser als der Umweg über die Aufklärungspflichtverletzung — vorausgesetzt, daß es der Rechtsprechung gelingt, damit die Aufklärungspflicht allmählich wieder auf ein erträgliches Maß zurückzuschrauben, ohne gleichzeitig die Anforderungen an die Dokumentations- und Befunderhebungspflicht zu überspannen und den Ärzten generell die Beweislast bei Behandlungsmißerfolgen aufzubürden. Dazu bedarf es allerdings der kritischen Objektivität ärztlicher Sachverständiger. Zunehmend wichtiger wird auch die Aus- und Fortbildung von Berufsregeln und beruflichen Standards durch ärztliche Organisationen und Fachgesellschaften, die der Ärzteschaft Orientierungshilfen und dem Recht zugleich Beurteilungsmaßstäbe bieten können.Einführungsreferat, gehalten auf der 62. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin, Lübeck, 6.–10. September 1983