Akuter Myokardinfarkt – primäre Angioplastie oder Thrombolyse?

Zum Thema In den letzten 4 Jahrzehnten konnte die Sterblichkeit nach akutem Myokardinfarkt deutlich gesenkt werden. Insbesondere die Einführung der Thrombolyse und der interventionellen Therapie mittels Katheterdilatation verbesserten die Ergebnisse bedeutsam. Angesichts zus?tzlicher Verbesserungen beider Therapieoptionen und der Einführung weiterer antithrombotischer Substanzen muss eine Neubewertung der Therapie des akuten Koronarsyndroms erfolgen. Hierzu soll die vorliegende übersicht einen Beitrag leisten.     

Akute Herzinsuffizienz und kardiogener Schock

Zusammenfassung Trotz verbesserter medikamentöser und interventioneller Therapieoptionen sterben nach wie vor mehr als zwei Drittel aller Patienten, die nach Myokardinfarkt akut herzinsuffizient werden und einen kardiogenen Schock erleiden. Frühe Diagnose und rasche Einleitung von Basismaßnahmen sind entscheidend, um die Zeit bis zur Revaskularisation zu überbrücken. Aufgrund der Schwere des Krankheitsbilds stützen sich viele Behandlungsstrategien nicht auf große randomisierte Studien, sondern auf empirisch gewonnene Erkenntnisse. Neue Entwicklungen betreffen zum einen das kontinuierliche hämodynamische Monitoring, das eine bessere Steuerung der Volumentherapie erlaubt. Zum anderen werden auch neue Prognosemarker und Pharmaka mit dem Ziel verbesserter Verlaufsbeurteilung und medikamentöser Beeinflussung des Schockgeschehens in ersten klinischen Studien erprobt. Spezielle Herausforderungen ergeben sich weiterhin durch ein begleitendes rechtsventrikuläres Pumpversagen oder hämodynamisch wirksame Herzrhythmusstörungen, die Auslöser oder Folgen des kardiogenen Schocks sein können.Ein Erratum zu diesem Beitrag können Sie unter finden.     

gesundheitsziele.de

In 2008 the forum gesundheitsziele.de selected “Healthy aging” as a new health target. Besides “Healthy aging” three other targets were considered: chronic back pain, myocardial infarction, and vaccination. This paper describes the selection process for all four health targets which followed several criteria: mortality, morbidity, prevalence, burden of disease, economic impact, potential for improvement, equity in health, empowerment of and priorities in the population. The analysis particularly focused on assessment of feasibility and readiness of stakeholders to participate in the development and implementation of the health target.     

Einsatz von β-Blockern bei kardiovaskulären Erkrankungen und Asthma bronchiale/COPD

Zusammenfassung Zahlreiche groe randomisierte Studien zeigen die signifikante Reduktion der Gesamtmortalität bei Myokardinfarkt und chronischer Herzinsuffizienz unter -Blockertherapie. Patienten mit COPD bzw. Asthma bronchiale und akutem Myokardinfarkt oder chronischer Herzinsuffizienz wird diese lebensverlängernde Therapie allerdings häufig vorenthalten. Dabei profitieren Studien zufolge gerade COPD-Patienten aufgrund ihres hohen kardiovaskulären Risikoprofils von einer solchen Therapie. Aktuelle Metaanalysen belegen zudem die gute klinische Verträglichkeit einer kardioselektiven -Blockertherapie ohne wesentliche Beeinträchtigung der Lungenfunktion. Neuere Arbeiten legen nahe, dass die Mortalitätsreduktion durch eine -Blockertherapie die potenziellen Risiken bei COPD und möglicherweise auch bei leichten Formen des Asthma überwiegt. Kontraindikationen für eine -Blockertherapie sind neben akuten Exazerbationen schwere Formen von COPD, mittelgradig bis schweres Asthma sowie eine Dauertherapie mit -2-Sympatomimetika. Die Therapie mit einem -Blocker sollte nach Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses individuell auf den einzelnen Patienten mit initial niedriger Dosierung eingestellt werden. Dabei sollten vorrangig kardioselektive Substanzen mit nachgewiesenem Mortalitätsbenefit bei Myokardinfarkt und chronischer Herzinsuffizienz gewählt werden.     

Acute coronary syndrome after diclofenac induced coronary spasm

Zusammenfassung Wir berichten über einen 67-jährigen Patienten, der mit dem Bild eines akuten Vorderwandmyokardinfarktes im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms in die Klinik eingeliefert wurde. Die sofort durchgeführte Herzkatheteruntersuchung zeigte einen frischen Thrombus im proximalen Ramus interventrikularis anterior (RIVA) bei sonst unauffälligen Koronararterien. Nach PTCA mit Stent-Implantation in den proximalen RIVA war der Patient vollkommen beschwerdefrei. Die CK, CKMB sowie das Troponin T blieben im Normbereich. Im Verlauf entwickelte der Patient eine Podagra des rechten Großzehengrundgelenkes, welches mit Colchicin, Diclofenac und lokaler Kühlung behandelt wurde. Fünf Stunden nach Gabe von Colchicin sowie Diclofenac klagte der Patient über heftige Angina pectoris-Symptomatik mit elektrokardiographischen Zeichen eines akuten Hinterwand- und Vorderwandmyokardinfarktes. Eine erneute durchgeführte Herzkatheteruntersuchung zeigte ausgeprägte Vasospasmen der rechten Koronararterie. Nach intrakoronarer Verapamil- und Nitroglycerin-Gabe waren die Koronarspasmen deutlich rückläufig und der Patient war beschwerdefrei. Anamnestisch berichtete der Patient, dass er am Abend ca. 6 h vor dem akuten Koronarsyndrom ebenfalls Diclofenac eingenommen hätte. Bei zweimaliger in unmittelbarem Zusammenhang mit der Diclofenac-Einnahme stehenden akuten Koronarsymptomatik ist von einem Diclofenac induziertem Vasospasmus auszugehen.     

Acute posterior myocardial infarct. A typical diagnostic error

Zum Thema Das Aufnahme-EKG eines Patienten mit einem retrospektiv gesicherten Myokardinfarkt ist in 53% der F?lle normal oder weist lediglich unspezifische Ver?nderungen auf. Insgesamt wird die Diagnose letztlich bei 2–8% aller Myokardinfarkte nicht korrekt gestellt. Besonders h?ufig werden strikt posteriore Myokardinfarkte übersehen oder unzureichend behandelt, da zumeist diagnostisch eindeutige ST-Streckenhebungen in den Standardableitungen fehlen. Daher ist bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom mit unauff?lligem oder unspezifisch ver?ndertem 12-Kanal-EKG eine Registrierung zus?tzlicher Ableitungen, eine h?ufige Wiederholung der EKG-Registrierung oder eine kontinuierliche ST-Segmentanalyse notwendig. Die Laborbestimmung von kardialen Markern ist in dieser Situation die wichtigste diagnostische Untersuchung für die Erkennung, Risikostratifizierung und Therapiesteuerung von Patienten mit einem normalen oder unspezifisch ver?nderten EKG. Neue bildgebende Verfahren k?nnen die Pr?zision der Infarktdiagnostik verbessern, sind aber noch nicht für die klinische Routine geeignet.     

Stumme Myokardischämie

Zum Thema Das 24-Stunden-HolterEkg ist die derzeit am weitesten verbreitete und am ehestens praktikable Methode, um asyptomatische, also klinisch stumme, myokardiale Isch?mien zu erfassen. Seit der Einführung und zunehmenden Verbreitung dieses Verfahrens in mehr als 3 Dekaden hat unser Wissen um asymptomatische Isch?mien enorm zugenommen. So hatten beispielsweise nur die H?lfte der Patienten mit kardialen Ereignissen zuvor eine pectangin?se Symptomatik. Bei asymptomatischen Personen konnten im 24-Stunden-Holter-EKG in ca. 25% Myokardisch?mien nachgewiesen werden, im Belastungs-EKG dagegen nur in ca. 10%. Eine gesicherte Relation zwischen positiven diagnostischen Langzeit-EKG-Befunden und sp?teren kardialen Ereignissen konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden. über Pathophysiologie, Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Prognose klinisch stummer Myokardisch?mien wird in dieser übersicht referiert.