Zur Pathogenese der Diuretika-induzierten Hyperlipoproteinämie

Zusammenfassung Zur Abklärung von Ausmaß und Pathogenese der Diuretikainduzierten sekundären Hyperlipoproteinämie wurden bei 12 Probanden die Serumlipide und -lipoproteine, die Apoproteine A1, A2 und B sowie die lipolytischen Enzyme Lipoproteinlipase und hepatische Triglyzeridlipase nach einer vierwöchigen Placeboperiode und nach 6 Wochen Behandlung mit Chlorthalidon untersucht.Außer einem signifikanten Anstieg der atherogenen low density Lipoproteine (LDL), (der LDL-Cholesteringehalt nahm um 18% zu,P<0,05) waren keine signifikanten Lipoproteinveränderungen faßbar. Insbesondere blieb die high density Lipoprotein-Konzentration sowohl gemessen am HDL-Cholesteringehalt wie an den beiden Apoproteinen A1 und A2 nahezu unverändert. Der leichte statistisch nicht signifikante Anstieg der Serumtriglyzeride war begleitet von einer ebenso wenig signifikanten Zunahme der Aktivität der Lipoproteinlipase und der hepatischen Triglyzeridlipase. Pathogenetisch dürfte der sekundären Hyperlipoproteinämie unter Chlorthalidon am ehesten eine Abbaustörung der LDL zugrunde liegen.Mit Unterstützung durch den Schweizerischen Nationalfonds zur Förderung der wissenschaftlichen Forschung     

Zur kardialen Wirkung antikaliuretischer Diuretika — klinische und biochemische Untersuchungen

Zusammenfassung Die in letzter Zeit mehrfach berichteten direkten myokardialen Wirkungen der antikaliuretischen Diuretika Kanrenoat-Kalium und Triamteren wurden an herzkranken Patienten der Intensivstation überprüft. Außerdem wurden die Membraneffekte dieser Pharmaka auf die [³H]g-Strophanthinbindung an den Herzglykosidrezeptor und die (Na⁺+K⁺)-ATPase-Aktivität isolierter menschlicher Herzmuskelzellmembranen gemessen, um die ihren Wirkungen zugrunde liegenden biochemischen Vorgänge aufzuklären.Mit Hilfe von Einschwemmkathetern (Swan-Ganz) in die A. pulmonalis und der Thermodilutionsmethode wurde das Herzminutenvolumen bei 16 Patienten gemessen. Triamteren (100–2000 mg p.o.) sowie Kanrenoat-Kalium in einer Dosierung von 200–1000 mg i.v. riefen keine signifikanten Änderungen der Meßwerte hervor. Nur nach der wiederholten intravenösen Applikation von Kanrenoat-Kalium (200 mg und nach 60 min 400 mg) konnte bei 7 Patienten ein Anstieg des Herzminutenvolumens um 11% (p<0,05) gemessen werden.Bei 14 Patienten mit ventrikulärer Extrasystolie in Koinzidenz mit Digoxinkonzentrationen im Serum von 1,6–4,4 ng/ml war lediglich in 2 Fällen ein antiarrhythmischer Effekt durch Gabe von Kanrenoat-Kalium (200–400 mg i.v.) zu verzeichnen.Wegen seiner strukturellen Ähnlichkeit mit Herzglykosiden und seiner positiv inotropen Wirksamkeit liegt es nahe anzunehmen, daß Kanrenoat-Kalium wie Herzglykoside eine Bindung mit dem Herzglykosidrezeptor eingeht und wie diese die (Na⁺+K⁺)-ATPase hemmt. Tatsächlich verdrängt Kanrenon, der Metabolit des Kanrenoat-Kalium, radioaktiv markiertes g-Strophanthin aus der Rezeptorbindung und hemmt die (Na⁺+K⁺)-ATPase in den Konzentrationen, die auch in vivo nach therapeutischer Applikation gemessen worden sind. Bei Triamteren treten diese Wirkungen erst bei extrem hohen Konzentrationen auf, was auf unspezifische Effekte schließen läßt.Da Kanrenon an der Zellmembran Herzglykosidähnliche Eigenschaften hat, sind Digitalis-antagonistische (antiarrhythmische) Wirkungen nicht zu erwarten, während der positiv inotrope Effekt erklärlich ist.Ein Teil der Ergebnisse wurde auf der gemeinsamen Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kreislaufforschung, der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie und der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft in Wien, 14.–16. Oktober 1976 vorgetragen     

Hypo- und Hypermagnesämie aus kardiologischer Sicht

Zusammenfassung Eine Reihe pathologischer Zustände bedingen Magnesiummangel. Zustände mit Hypermagnesämie sind ebenfalls bekannt, doch wesentlich seltener. Für den Kardiologen beachtenswert ist, daß unter Therapie mit bestimmten Diuretica bei Herzinsuffizienz, bei Herzinfarkt, Kardiomyopathie, Digitalisintoxikation und bestimmten Herzrhythmusstörungen Hypomagnesämie beobachtet wurde. Leider kann in der klinischen Routine nur ein extracelluläres Magnesiumdefizit durch Serumbestimmungen gemessen werden; über Magnesiummangel einzelner Organe kann nichts ausgesagt werden. Hinweise für Magnesiummangel geben aber neben der Messung des Serumspiegels Anamnese, klinischer Befund, bestimmte EKG-Veränderungen wie auch evtl. Hypokalämie, ein Zustand, bei dem sich oft — besonders bei Aldosteronismus — parallele Veränderungen zeigten.Tierexperimente deuten darauf hin, daß infarktähnliche Läsionen unter Magnesiummangel entstehen, doch ob Herzinfarkt beim Menschen durch Magnesiummangel ausgelöst werden kann, ist noch ungeklärt. In Leichenherzen zeigte sich im Infarktgebiet neben Calciumakkumulation signifikanter Magnesiumverlust, wobei unklar blieb, ob sich Ursache oder Folge des Infarktes widerspiegelten. Falls ein ursächlicher Zusammenhang besteht, ist er im Myokardstoffwechsel selbst zu suchen, wie bei der Alkoholkardiomyopathie, wo myokardialer Magnesiummangel zumindest als pathogenetischer Teilfaktor anerkannt wird. Andererseits versucht man aber auch Beziehungen zwischen Atherosklerose, Blutgerinnung und Hypomagnesämie herzustellen, in der Meinung, daß Magnesiummangel auch über den coronaren Pathomechanismus des Herzinfarktes wirken könnte. Sicher scheint, daß gewisse EKG-Veränderungen und Herzrhythmusstörungen durch einen irritierten Magnesiumhaushalt bedingt sein können, da sie bei Gabe bzw. Entzug von Magnesium verschwinden. Daß Magnesiummangel die Glykosidtoleranz verringert, wird tierexperimentell bestätigt. Unter Hypomagnesämie bewirkt Acetylstrophanthidin eher und länger Rhythmusstörungen als ohne, außerdem lassen diese sich durch Magnesiumgaben eliminieren. Da in gewissen Fällen spontane und digitalisinduzierte Herzrythmusstörungen durch Magnesiuminjektionen beseitigt wurden, scheint Magnesium als Therapeuticum angebracht. Einsatz verschiedener Magnesiumsalze bei Angina pectoris, degenerativen Herzerkrankungen und Herzinsuffizienz ohne geprüften und offensichtlich gestörten Magnesiumhaushalt ist fragwürdig, weil keine eindeutigen klinischen Erfolgsbeweise vorliegen. Immerhin mag es aber larvierte, durch Serumbestimmungen nicht erfaßbare Mangelzustände geben. Allgemein erscheint es aus kardiologischer Sicht ratsam, den Magnesiumhaushalt zu überwachen und in entsprechenden Fällen auszugleichen, um möglichen Myokardläsionen oder fatalen Herzrhythmusstörungen entgegenzuwirken.     

Stellenwert der aldosteronantagonistischen Therapie

Zusammenfassung Seit der klinischen Einführung der ACE-Inhibitoren hat die zuvor über 30 Jahre praktizierte diuretische Therapie mit Aldosteronantagonisten ihren Stellenwert verloren. Aktuelle Studien zur Wirksamkeit von Aldosteronantagonisten (RALES und EPHESUS) bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz bzw. nach akutem Myokardinfarkt führen zu einer Neubewertung. Ein altes Konzept erlebt seine Renaissance in der Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen.Sowohl Spironolacton als auch das zur Zulassung anstehende Eplerenon induzieren—im Gegensatz zu Schleifen- und Thiaziddiuretika—eine Volumenreduktion ohne Kalium- und Magnesiumverlust. Dadurch kommt es nicht zur gefürchteten diuretikainduzierten Hypokaliämie und der begleitenden, sympathoadrenergen Aktivierung mit ihren langfristig deletären Folgen. Neben den renalen Effekten weisen Aldosteronantagonisten vaskulo- und kardioprotektive Eigenschaften auf. Direkte Wirkungen auf die Vasoregulation, die autonome Funktion, proinflammatorische Prozesse und kardiales Remodeling zeichnen deshalb Aldosteronantagonisten gegenüber anderen Diuretika aus. Die Plasmaaldosteronspiegel sind auch unter ACE-Hemmertherapie erhöht (Aldosteron Escape). Es ist deshalb sinnvoll, diese Therapieprinzipien zu kombinieren, wobei renale Funktionsparameter regelmäßig überprüft werden müssen.     

Frauen und Hypertonie

Zusammenfassung Die arterielle Hypertonie ist einer der bedeutendsten Risikofaktoren für die hohe kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität in westlichen industrialisierten Ländern. In Deutschland leiden mehr Frauen als Männer an einer arteriellen Hypertonie, und mehr Frauen als Männer sterben an kardiovaskulären Erkrankungen. Während prämenopausal das kardiovaskuläre Risiko von Frauen im Vergleich zu Männern geringer ist, kehrt sich dies nach Einsetzen der Menopause um. Es wird angenommen, dass endogene Östrogene jüngere Frauen vor kardiovaskulären Erkrankungen schützen. In die frühen Hypertoniestudien wurden keine Frauen eingeschlossen, und anfangs glaubte man, dass Frauen von einer antihypertensiven Therapie nicht profitieren. Inzwischen hat sich jedoch der Nutzen einer adäquaten Blutdrucksenkung sowohl für Männer als auch für Frauen gezeigt. Die Effekte der Therapie sind bei älteren Frauen größer als bei jüngeren. Insgesamt werden heute mehr Frauen als Männer antihypertensiv behandelt, und es gibt auch Hinweise auf eine höhere Therapietreue bei Frauen. Allgemeinmaßnahmen als Mittel zur Blutdrucksenkung führen bei Frauen seltener zum Erfolg. Bisher liegen nur wenige Daten zu möglichen geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Effektivität der einzelnen Antihypertensiva–Klassen und deren Nebenwirkungen vor. Elektrolytstörungen als Folge einer Therapie mit Thiaziddiuretika oder Husten unter ACE–Hemmern werden bei Frauen häufiger beobachtet. Neue Daten aus dem Beobachtungsarm der Women’s Health Initiative Observational Study zeigen ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für Frauen unter einer Monotherapie mit Calciumantagonisten sowie unter einer Kombination von Calciumantagonisten und Diuretika. Zurzeit sind unabhängig vom Geschlecht die meisten Hypertoniker in Deutschland nicht ausreichend behandelt. Diese Situation gilt es zu bessern. Dabei müssen weitere Studien zeigen, ob eine geschlechtsspezifische Differenzierung der Therapie erfolgen sollte.