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目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析。结果共发现缺陷首次疗程记录995份,占73.3%,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46.2%,诊疗计划不具体占44.5%。结论提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义。 相似文献
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确保医疗信息录入质量病案首页是关键 总被引:1,自引:1,他引:0
实现信息管理是现代化医院的一个主要标志,病案信息是医院信息系统的基础,其数量庞大,发展最快,使用率也最高,是最活跃的信息.为了确保这些信息的真实、准确、及时、完整,就要使输入计算机的信息规范化,为此病案首页为确保录入质量起着关键作用. 相似文献
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