2003-2007年重症监护病房革兰阴性杆菌的变迁与耐药性监测

目的 调查近5年重症监护病房(ICU)革兰阴性杆菌分离率及对常用抗菌药物的耐药性变化趋势,以指导临床合理使用抗菌药物.方法 分析2003年1月-2007年12月ICU分离出的革兰阴性杆菌,采用纸片扩散法进行药敏检测,并用WHONET5.3软件进行数据分析.结果 650株革兰阴性杆菌中占前3位的为不动杆菌属39.1%、铜绿假单胞菌20.9%及大肠埃希菌14.7%;不动杆菌属对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低,分别为3.7%、28.3%和42.9%;近2年铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率明显升高(58.0%);除嗜麦芽寡养单胞菌外,亚胺培南对其他革兰阴性杆菌保持强大的抗菌活性,嗜麦芽寡养单胞菌对头孢他啶的耐药率仍最低19.4%;革兰阴性杆菌对头孢哌酮/舒巴坦与哌拉西林/他唑巴坦的耐药率＜50.0%,对其他抗菌药物高度耐药,5年中耐药率无明显变化.结论 非发酵菌在ICU革兰阴性杆菌中占有较高比例,亚胺培南(除嗜麦芽寡养单胞菌外)、头孢哌酮/舒巴坦与哌拉西林/他唑巴坦对革兰阴性杆菌具有很好的敏感性,对其他抗菌药物耐药率较高.     

颈脊髓切断对内毒素休克大鼠全身炎症反应及预后的影响

目的 研究颈脊髓切断对内毒素休克大鼠全身炎症反应及预后的影响.方法 92只SD大鼠被随机分为正常对照组(n=8)、内毒素休克模型组(n=42)及内毒素休克+颈脊髓切断组(n=42),后两组各取10只大鼠于制模后观察48 h存活率,其余大鼠再按制模后3、6、12和48 h分为4个亚组,每亚组8只动物.切断大鼠C7脊髓制备颈脊髓切断动物模型;腹腔注射内毒素脂多糖(LPS)10 mg/kg造成动物内毒素休克.处死动物开胸取血,采用高效液相色谱法(HPLC)测定血浆中去甲肾上腺素(NE)含量,用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测血浆中白细胞介素-10(IL-10)及IL-6的含量.结果 模型组血浆NE含量逐渐升高,而切断组逐渐下降.但均较对照组显著升高(P均＜0.05);自6 h起切断组显著低于模型组(P均＜0.05).模型组血浆IL-10含量于3 h和6 h时显著低于对照组(P均＜0.05),之后逐渐升高(P均＞0.05);切断组于各时间点显著高于模型组,且于12 h和48 h显著高于对照组(P均＜0.05).模型组各时间点血浆IL-6含量均高于对照组(P均＜0.05);切断组3、6和12 h显著低于模型组(P均＜0.05),且与对照组差异无统计学意义,而在48 h时较对照组显著升高(P＜0.05).切断组大鼠48 h存活率高于模型组(70%比20%).结论 颈脊髓切断可增加内毒素休克大鼠血浆中IL-10的含量,抑制IL-6生成,并能提高48 h存活率,对内毒素休克大鼠的全身炎症反应及预后具有改善的作用.     

普通肝素雾化吸入对内毒素性肺损伤大鼠肺泡局部凝血及炎症反应的影响

目的 观察内毒素诱导急性肺损伤(ALI)大鼠雾化吸入普通肝素(UFH)后的肺部局部效应,探讨其对肺泡内凝血、纤溶和炎症反应的作用.方法 87只雄性Wistar大鼠按随机数字表法分为假损伤组、模型组、肝素治疗组(HT组)和肝素预防组(HP组).静脉注射(静注)内毒素脂多糖(LPS)制备ALI模型.HP组和HT组分别于注射LPS前后给予UFH雾化吸入,模型组和假损伤组则雾化吸入生理盐水.各组分别于静注LPS后6、12和24 h处死大鼠进行肺泡灌洗,采用酶联免疫吸附法测定支气管肺泡灌洗液(BALF)中凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平.结果 损伤后6 h,模型组BALF中TAT浓度(μg/L:3.346±0.585)最高,其次是HT组(2.764±0.100),HP组(2.564±0.216)最低(均P＜0.05);HP组t-PA(μg/L:3.037±0.524)最高,HT组(2.494±0.191)其次,模型组(1.716±0.125)最低(均P＜0.05);HP组u-PA(μg/L)高于模型组(0.411±0.118比0.303±0.049,P＜0.05);HP组PAI-1(μg/L)明显低于HT组和模型组(2.296±0.246比2.597±0.425、2.834±0.198,均P＜0.05),直至12 h时HP组仍低于HT组(1.273±0.441比1.817±0.252,P＜0.05);HT组和HP组TNF-α(ng/L)显著低于模型组(68.154±3.915、36.990±6.539比77.001±4.485),且HP组低于HT组(均P＜0.05),至12 h HP组(15.287±4.754)仍最低,与HT组和模型组(26.756±5.336、23.674±4.398)比较差异有统计学意义(均P＜0.05).模型组、HT组和HP组各时间点IL-6水平均无明显差异.结论 内毒素性ALI大鼠雾化吸入UFH后起到了抑制局部凝血、减弱纤溶抑制、促进纤溶、降低炎症反应的作用,预防性吸人UFH比治疗性吸入效果更显著,最佳效应时间在注射后6 h.

Abstract：

Objective To observe the local changes in alveoli in intravenous endotoxin-induced acute lung injury (ALI) rat model after inhalation of aerosolized unfractioned heparin(UFH), and to observe its effects on coagulability, fibrinolysis and inflammatory response. Methods Eighty-seven male Wistar rats were divided into groups according to table of random number: sham, model, heparin therapy (HT) and heparin prophylaxis(HP). Endotoxin-induced ALI model was reproduced by intravenous administration of lipopolysaccharide (LPS). Rats in Hp and HT groups received aerosolized UFH before and after injection with LPS respectively, while rats in both sham and model groups inhaled aerosolized normal saline. Rats in each group were respectively sacrificed at 6, 12 and 24 hours after intravenous administration of LPS, and bronchoalveolar lavage fluid (BALF) was collected. Enzyme-linked immunosorbent assay was used to measure the level of thrombin-antithrombin (TAT), tissue-type plasminogen activator (t-PA),urokinase-type plasminogen activator (u-PA), plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), tumor necrosis factor- (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) in BALF. Results At.6 hours after injury, the level of TAT (μg/L) in model group (3.346±0. 585) was highest, that in HT group (22. 764±0. 100) was higher, and that in HP group (2. 564±0. 2216) was lowest in BALF (all P＜0. 05). The t-PA(μg/L) concentration in HP group (3.037±0. 5224) was highest, that in HT group (22. 494±0. 191) was higher, and that in model group (1. 716±0. 1225) was lowest (all P＜0. 05). Compared with model group, u-PA (μg/L) level in HP group dramatically enhanced (0. 411±0. 118 vs. 0. 303±0. 049, P＜0. 05). The concentration of PAI-1 (μg/L) in HP group was significantly lower than that of HT and model groups (22. 2296 ± 0. 2246 vs. 22.597±0. 4225,2.834±0.198, both P＜0. 05). In HP group, it was still lower than that in HT group at 12 hours (1.2273±0. 441 vs. 1. 817±0. 252, P＜0. 05). TNF-α(ng/L) levels in HT and HP groups were markedly lower compared with model group (68. 154±3. 915, 36. 990±6. 539 vs. 77. 001±4. 485) at 6 hours, and the level in HP group was lower than that in HT group (all P＜0. 05). TNF-α concentration in HP group was still the lowest at 122 hours (15.2287±4. 754), and there was significant difference compared with HT and model groups (26. 756±5. 336, 23. 674±4. 398, both P＜0. 05). The levels of IL-6 were not distinctively different among model, HT and HP groups at various time-points. Conclusion It was proved that inhalation of aerosolized UFH resulted in lowering local coagulability, alleviating fibrinolytic depression, improving fibrinolysis, and attenuating inflammation in endotoxin-induced ALI rat model. More prominent results will be obtained when it was use as a prophylactic measure. The optimal time of usage is 6 hours after endotoxin injection.     

头孢吡肟等5种抗生素对革兰阴性杆菌抗菌活性比较

目的研究头孢吡肟等5种抗生素对革兰阴性杆菌抗菌活性。方法用纸片扩散法对临床分离的革兰阴性杆菌进行药敏检测，比较头孢吡肟与其他4种临床常用抗生素的抗菌活性。结果分离出245株革兰阴性杆菌。其中：以不动杆菌（48．2％）和铜绿假单胞菌（11．0％）为主的非发酵菌占65．3％。多数革兰阴性杆菌对头孢类菌素的敏感率为44％～68％；除嗜麦芽窄食单胞菌外，其他革兰阴性杆菌对亚胺培南敏感率最高为93．9％。头孢吡肟对阴沟肠杆菌的抗菌活性优于头孢他啶和头孢哌酮／舒巴坦；而对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌活性明显较低，其他与头孢他啶相近；2004年较2003年，头孢吡肟除对肺炎克雷伯菌抗菌活性略升高外，对其他革兰阴性杆菌均有不同程度降低；而头孢他啶和头孢哌酮／舒巴坦抗菌活性保持稳定。结论第4代头孢菌素头孢吡肟可用于ICU危重病人抗感染治疗。     

脉搏波形分析心排出量容量监测技术

在重症监护病房（ICU）危重病人的治疗过程中经常需要对循环功能进行持续监测，以了解其心血管功能状态。目前，已有多种有创和无创监测技术应用于临床。其中，中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）的使用最为普遍。但PAWP的获得需要插入Swan．Ganz导管，创伤大，并发症多。一项大型、多中心、前瞻性随机对照研究显示，Swan．Ganz导管监测对治疗并无积极、有益的指导作用，与中心静脉导管监测相比较，两组病人的住院时间相同。     

颈脊髓切断对内毒素血症大鼠急性肺损伤的影响

目的 研究颈脊髓切断对内毒素血症大鼠急性肺损伤的影响及可能机制.方法 72只SD大鼠随机分为3组:正常对照组(NC组,8只),内毒素血症组(ET组,32只)及内毒素血症+颈脊髓切断组(TCSC组,32只),后两组按不同时间点(3、6、12和48 h)又分为4个亚组,每个亚组8只.静脉注射脂多糖(LPS)10 mg/kg制备内毒素血症模型.TCSC组注射LPS前切断大鼠颈7脊髓.在不同时间点采血,并留取肺组织.采用高效液相色谱仪-电化学检测法和酶联免疫吸附法(ELISA)分别测定血浆去甲肾上腺素(NE)和白细胞介素-6(IL-6)的浓度;用血气分析仪检测动脉血氧分压(PaO2);观察各组大鼠肺组织病理学改变及肺湿/干重(W/D)比值.结果 TCSC组6、12和48 h血浆NE浓度、肺W/D比值较ET组均显著降低,PaO2较ET组显著升高,差异均有统计学意义(P均<0.05);TCSC组肺损伤程度减轻;3、6、12和48 h血浆IL-6均明显低于ET组(P均<0.05).相关性分析显示,血浆NE与IL-6浓度呈显著正相关(r=0.458,P<0.05),与PaO2呈显著负相关(r=0.528,P<0.05).结论 切断大鼠颈脊髓后造成去交感神经支配可能通过抑制肾上腺素能受体的过度激活而减轻内毒素血症大鼠急性肺损伤的程度,继而改善肺的氧合.     

慢性咳嗽病人的评估

慢性咳嗽(即咳嗽持续>8周)病人初始评估应聚焦于病史和体检,大多数病人需做胸部X线片。若病人正用血管紧张素转化酶抑制剂应改用其他药物。成人慢性咳嗽最常见的原因为上气道咳嗽综合征(UACS,也称鼻后滴流综合征)、哮喘和胃食管反流病(GERD),单或复合发病。若怀疑为上气     

肺复张对急性呼吸窘迫综合征患者血管外肺水的影响

目的 探讨肺复张(RM)策略对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血管外肺水(EVLW)的影响.方法 采用随机对照病例研究方法,将20例ARDS患者随机分为RM组和对照组.按肺保护性通气策略的原则给患者进行机械通气;用双水平气道正压(BIPAP)通气模式进行RM,每8 h重复1次,连续7 d或至脱机前;除RM外,其余治疗两组相同.记录患者的基线资料和每日RM结束后的EVLW、血管外肺水指数(EVLWI)、呼吸力学参数、氧合指数(PaO2/FiO2)、中心静脉压(CVP)、血浆胶体渗透压(COP)以及糖皮质激素、肾上腺素能药物用量和24 h液体出入量平衡等影响EVLW各因素的数值.结果 RM组和对照组EVLW、EVLWI随时间延长呈逐渐降低趋势,但两组间比较差异无统计学意义(P均>0.05).两组间CVP、COP和去甲肾上腺素、氢化可的松用量比较差异均无统计学意义(P均>0.05);RM组多巴胺用量在4 d时明显少于对照组(P<0.05);液体出入量平衡RM组7 d时为负平衡,对照组则为正平衡(P<0.05).RM组平均气道压(Pmean)的均值[(18.8±3.2)cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)]和肺准静态顺应性(Cstat)的均值[(36.5±14.5)ml/cm H2O]均明显高于对照组[(16.6±3.9)cm H2O和(29.3±12.0)ml/cm H2O,P均<0.05];其中RM组5 d时Cstat大于2 d和3 d时(P均<0.05).两组间PaO2/FiO2比较则未见明显差异(P均>0.05).结论 针对ARDS患者实施的RM治疗并没有明显影响EVLW,而仅起到了改善肺呼吸力学特征的作用.本研究中所涉及的影响肺水的因素并未影响肺水的形成和清除.     

颈内静脉置管导致椎动脉损伤2例

椎动脉损伤是中心静脉穿刺置管过程中罕见的严重并发症,本文报道两例穿刺失误导致的椎动脉损伤病例,血管造影及CT检查提示椎动脉损伤,最终都通过手术探查得以证实。两名患者破损的椎动脉均通过手术成功修补,未见神经系统后遗症。准确掌握椎动脉解剖,熟练的操作技巧及谨慎操作有助于降低椎动脉损伤发生率;对于误置入导管或血管严重受损病例,最好及时通过手术予以治疗。     

生理驱动高仿真模拟培训技术在危重医学教学中的应用初探

为了探索生理驱动高仿真模拟培训技术在危重医学教学中的应用,北京大学第三医院危重医学科将该技术应用于轮转医师的教学和考核工作中,并在考核结束后通过问卷调查的方式以了解其应用效果。调查结果表明,轮转医师对该技术的应用效果都比较满意,生理驱动高仿真模拟培训技术应用于危重医学教学和考核具有一定优势。