验证治疗措施的公平——高质量研究促进高质量卫生保健（V）

第4章 应对治疗措施效果的不确定性 第3章概述了应如何公平验证治疗措施。本章将深入探讨几乎总是存在的有关治疗措施效果的不确定性。     

氯雷他定治疗季节性过敏性鼻炎随机对照试验的Meta分析

[目的]评价氨雷他定治疗季节性过敏性鼻炎的疗效. [方法]检索MEDLINE,SCl,Current ContentConnect,Cochrane图书馆和CBMdisc,并追查所有纳入研究的参考文献.检索年限均从建库检索到2006年5月.纳入氨雷他定与安慰剂比较治疗季节性过敏性鼻炎的随机对照试验(RCT).由两名评价员独立筛查文献.评价质量和提取资料.采用X2检验鉴定研究闻异质性,使用随机效应和固定效应模型合并研究. [结果]纳入10个RCT(n=2 981)研究氯雷他定(10 mg/d)的疗效.纳入文献的总体质量较高,5个采用了正确的随机分配方法,5个分配隐藏较充分,5个较好地实施了盲法.1个研究未报道失访人数及原因,其余均详细描述.4个研究采用意向性分析.Meta分析结果显示,氯雷他定(10mg/d)治疗方案的健康相关生命质量评分高于对照组,其差异有统计学意义.而氧雷他定组总体症状缓解、鼻症状缓解、单个鼻症状缓解及满意度与对照组比较无统计学差异.[结论]氯雷他定(10mg/d)可改善患者健康相关生命质量.     

构建我国农村援助医疗模式及其实施条件的循证探索

目的 针对我国“看病贵、看病难”这一社会热点问题，分析我国农村和基层地区缺乏合格卫生人力资源的现状和原因，结合现有政策体系提出解决方案。方法 借鉴循证医学的理念和方法，根据研究目的制定严格的文献纳入和排除标准，系统收集来源于PubMed和CNKI数据库和各国政府与卫生行业相关官方网站中的各类文献、文件和资料，进行分类、分级，并提取相关政策、证据信息，综合分析后给出解决方案，而后再对此方案开展问卷调查，根据调查结果校正解决方案，给出政策建议。文献检索时间截至2006年11月。结果 最终纳入中文文献147篇，英文文献30篇，检索相关官方网站23个。综合纳入文献资料的信息，在我国解决基层地区合格卫生人力资源的现有政策框架内，提出“住院医师援助医疗模式”的解决方案。再针对该模式，对高层领导、兰州地区医学生和医学院教职工进行问卷调查，结果显示，85％以上被调查者认为该模式可行或可能可行。认为不可行因素中最重要的是政府没有相关政策。结论 根据上述研究和现场调查的结果，建议政府出台相关政策，选点试行援助医疗模式，在实践中发现并解决新问题。     

成都市乡镇／社区卫生服务机构人力资源绩效现状调查——三圈七院六站预调查报告之四

目的了解成都市基层卫生人力资源绩效基线现状，为我国提高基层卫生人力资源绩效及统筹城乡卫生改革提供基线证据与政策建议。方法同本系列研究之二。结果①成都市三圈7个乡院／中心近5年诊疗人次均稳中有升，除最偏远两个乡院（人和、白鹿）外，均高于全国乡院平均水平。②在全球、全国、重庆还不能得到确切数据的情况下，7个乡院／中心的“六位一体”工作能得到较详实的数据，且普遍高于全球、全国平均绩效水平，但一圈到三圈呈递减趋势。③成都市乡镇／社区患者对乡院／中心“六位一体”工作满意、很满意率达65％～80％，但卫生人员的工作满意、很满意率仅9％～46％，且一圈到三圈呈递减趋势。结论①成都市基层卫生机构在卫生人员数量少、学历和职称偏低、待遇偏低、工作环境艰苦的条件下仍能提供绩效较全球、全国乡院平均水平更高的“六位一体”卫生服务，获当地患者较高满意度。②成都市卫生人员从一圈到三圈数量递减、学历和职称递降、配置不合理渐突出、服务难度递增等多种原因，导致卫生人员满意度从一圈到三圈逐渐下降。建议：①针对不同功能定位、工作类别的卫生机构或人员制定不同的绩效考核标准。通过多种培训、再教育方式保证现有卫生人员知识、临床技能不断更新。②整合区域卫生资源，建立长期、稳定的区域内上级卫生机构／人员帮扶制度、科学合理的双向转诊制度及指标体系。③晋级中应适当对基层单位倾斜，适度降低其晋级门槛，增加区域针对性和实际应用性的标准。     

不同部位和途径注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症有效性与安全性的系统评价

目的运用Cochrane系统评价的方法评价不同部位和不同途径注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的有效性和安全性,以期为临床合理选择注射部位和途径提供依据。方法计算机检索PubMed(1966-2006．5)、EMbase(1966～2006．5)、Cochrane图书馆(2006年第2期)、CRD(Center for Reviews and Dissemination,York University)和CBM(1978～2006．5)、CNKI (1994～2006)、VIP(1989～2006),同时筛检了纳入文献的参考文献。收集有关不同部位和途径注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的随机和半随机对照试验,由两名评价员独立评价文献质量。结果共纳入8个研究,1035例患者。由于纳入研究间存在异质性,未能进行合并分析。其中,4个研究为比较盘内、盘外及盘内外注射,结果显示胶原酶盘内、盘外和盘内外注射的近、远期有效率的差异均无统计学意义。另4个研究(436例)为盘外法注射中各间隙比较,其中1个研究结果(100例)显示,前间隙与侧间隙注射胶原酶均优于后间隙注射;其余研究(纳入病例数均小于50例)显示,三个间隙注射疗效相似(P值均大于0．05)。结论目前尚无证据证明不同部位注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的效果有何差异,但不同间隙注射的研究显示注射到前间隙与侧间隙均优于后间隙。由于每种注射部位和途径纳入的研究数少,质量不高,且诊断标准、随访时间、结果测量指标和判效标准等均不一致,因此需要开展大样本、多中心、方法科学、规范的高质量随机对照试验进一步验证。     

验证治疗措施的公平——高质量研究促进高质量卫生保健(Ⅴ)

第4章应对治疗措施效果的不确定性第3章概述了应如何公平验证治疗措施。本章将深入探讨几乎总是存在的有关治疗措施效果的不确定性。20世纪70年代,本书作者之一(IC)在美国度假时扭伤了脚踝,一位骨科医生对其进行了诊治。这位医生将患足用夹板暂时固定,建议在肿胀消除后用石膏模型固定小腿6周。     

青蒿琥酯治疗重症疟疾随机对照试验的系统评价

目的系统评价与其它药物比较,青蒿琥酯注射剂与栓剂治疗重症疟疾是否能降低患者病死率和改善其他临床结局。方法计算机检索Cochrane图书馆(2007年第3期)、MEDLINE(1966～2007.4)、EMbase(1988～2007.4)、CBMweb(1978～2007.4)、VIP(1989～2007.4)和CNKI(1994～2007.4)数据库,收集所有青蒿琥酯注射剂与栓剂治疗重症疟疾的随机对照试验(RCT),使用Cochrane系统评价方法,评价纳入研究的方法学质量并提取有效数据进行分析。结果共纳入11个RCT,共2269例患者。根据Cochrane图书馆推荐的RCT质量评价标准,各纳入研究的方法学质量均较高,6篇为A级,5篇为B级。其中6个RCT比较静脉注射用青蒿琥酯与静脉注射用奎宁的疗效,结果显示病死率差异有统计学意义[RR0.65,95%CI(0.52,0.80),P<0.0001],静脉注射用青蒿琥酯的疗效优于静脉注射用奎宁。3个RCT比较了静脉注射用青蒿琥酯与青蒿素栓的疗效,结果显示病死率差异无统计学意义,其RR及95%CI分别为0.94(0.35,2.56),0.58(0.19,1.74)和2.00(0.39,10.26)。2个RCT比较静脉注射和肌肉注射用青蒿琥酯的疗效,差异无统计学意义[RR1.50,95%CI(0.52,4.31),P=0.45]。静脉注射用青蒿琥酯与静脉注射用氯喹、蒿甲醚等其它药物比较,其病死率差异均无统计学意义。9个RCT报告了治疗后的不良反应,主要为轻微胃肠道反应,恶心、呕吐等。结论与奎宁比较,注射用青蒿琥酯更有效且副作用发生率明显降低;静脉用青蒿琥酯与肌肉用青蒿琥酯比较,以及静脉用青蒿琥酯与青蒿素栓比较,在病死率方面差异均无统计学意义。     

胶原酶治疗腰椎间盘突出症疗效的系统评价

目的采用Cochrane系统评价方法,比较胶原酶与其它疗法治疗椎间盘突出症的效果,以期为临床合理选择治疗方式提供依据。方法计算机检索PubMed(1966～2006．5)、EMbase(1966～2006．5)、Cochrane图书馆(2006年第2期)、CRD(Center for Reviews and Dissemination, York University)、CBM(1978～2006．5)、CNKI(1994～2006)、VIP(1989～2006年),收集所有有关胶原酶治疗腰椎间盘突出症的随机、半随机对照研究,利用RevMan 4．2软件对纳入研究进行Meta分析。结果共纳入7个符合标准的研究,包括6个随机对照试验,1个半随机对照试验,共829例患者。其中:1个研究比较了胶原酶与激光椎间盘减压术(PLDD)治疗腰椎间盘突出症的效果,结果显示近期疗效差异无统计学意义,远期优良率差异(>1年)有统计学意义[RR0．35,95％CI(0．13, 0．96)],PLDD优于胶原酶。1个研究比较了胶原酶与安慰剂的疗效,结果发现无论短期或长期随访,胶原酶组的有效率都优于安慰剂组(P<0．05)。2个研究比较了胶原酶与木瓜酶的疗效,其中1个研究报告采用意向治疗分析时木瓜酶疗效优于胶原酶,另1个研究显示高、低剂量的胶原酶与木瓜酶差异均无统计学意义(P>0．05)。胶原酶与切吸术比较疗效差异无统计学意义。胶原酶与醋酸曲安奈德等比较的研究中总体有效率差异无统计学意义,但在治疗不同突出类型的患者时,各组优良率有统计学差异。胶原酶与强的松龙比较,胶原酶疗效优于强的松龙,差异有统计学意义。有3篇报告了治疗后的不良反应,主要包括疼痛、神经缺损、马尾综合征和木瓜酶的变态性反应等。结论目前的资料表明,尚无足够证据证明哪种疗法更有效,尚需更多高质量RCT进一步证实。     

成都市乡镇和社区卫生服务机构基本医疗卫生服务状况调查——三圈七院六站预调查报告之一

目的为成都市统筹城乡综合配套改革卫生专项工作提供基线材料。方法采用分层方便抽样法抽取成都市经济发展水平和距中心城区距离不等的三圈7个乡镇/社区卫生机构及6个村卫生站/街道卫生所,进行现场调查与二次研究,采用Epidata或Excel整理分析数据。结果卫生机构利用情况总体较好,年诊疗人次及入院人数稳中有升;病床利用率及医生工作量高于全国平均水平;人均住院/门诊费用远低于全国水平,一圈总体情况好于二三圈。结论坚持以院带村,强化国家及政府对乡院/中心及其村站的补偿机制,有利于改善现阶段乡院/中心及其村站的基本情况。     

成都市乡镇／社区卫生服务机构人力资源配置现状调查——三圈七院六站预调查报告之二

目的通过调查成都市基层卫生人力资源配置基线，了解该市城乡基本医疗服务和基本公共卫生服务现状，为统筹城乡卫生资源提供决策参考和政策建议。方法分层方便抽样调查成都市三个圈7个乡镇卫生院（乡院）和社区卫生服务中心（中心），综合运用循证医学二次研究方法，参考国家各级机构、WHO相关政策比较分析。结果①成都市三圈7个乡院／中心每千人口卫生人员数仅为全球均值的1％～22％；在编人员数与理论需求数（按2006年行政区域内应服务人数计算）和实际需求数（按2006年实际年诊疗人数计算）间缺口均极大。②基层卫生人员结构不合理，卫生技术人员构成比高于全球均值4％～33％，其中（助理）医师构成比高于全球均值17％～45％，而护理、检验、其他卫生技术人员及管理、支持人员构成比普遍低于全球平均水平。③我国及本次调查的乡院／中心卫生人员以女性，45岁以下，大、中专及以下学历及中低级职称为主。④成都市卫生人员分布密度、学历和职称结构的合理性从一圈到三圈呈依次递减趋势。结论①我国基层卫生人力资源考核指标不健全、数据不完整，卫生人员数量不够，结构不合理，学历、职称偏低。②相比全国及成都市一圈水平，成都市二、三圈基层卫生人员数量缺口更大，结构合理性更差，学历、职称更低。因此建议：加大基层医疗服务亟需人才的招生和定向培养；对现有人员进行全员培训，在提高总体水平和素质基础上转岗分流；切实解决基层卫生人员负担过重、收入过低、素质不高、职称评定等问题，着力打造一支稳定、适用的基层卫生队伍。