读图解析

根据心电图做出诊断： 患者男,63岁,间断胸骨后疼痛6个月,加重3d入院。入院后记录到心电图1,请根据心电图做出分析和诊断,并说出诊断依据（答案见本刊第53页）。     

起搏器参与的心动过速

起搏器参与的心动过速是指已植入起搏器患者发生的心动过速,频率一般>100次/分,可以分为以下3类:①心房通道起感知作用的心动过速,如起搏器介导的心动过速(pacemaker mediated tachycardia,PMT),房性心动过速伴心房感知、心室起搏,心房扑动伴心房感知、心室起搏,心房颤动伴心房感知、心室起搏,房室结折返性心动过速伴心房感知、心室起搏;②起搏器特殊功能发挥作用,如抗心房颤动功能、抗频率骤降反应、心室率稳定等;③起搏器电池耗竭所致起搏器频率奔放。起搏器参与的心动过速中,起搏器作为PMT折返环的必须组成部分(前传支)参与折返,它对PMT的发生和维持必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,PMT便终止;除PMT外,大部分情况下起搏器对于其它起搏器参与的心动过速的发生和维持并不是必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,心动过速不一定终止。     

心室电极微脱位致心室失夺获:通过改变起搏器参数避免电极复位

对于心室通道具有阈值自动管理功能和逐跳监测功能的起搏器,如果心室电极发生微脱位导致起搏阈值升高,则心室阈值自动管理功能在心室初始脉冲失夺获心室时,能够及时发放高输出的备用脉冲。这样一来就能避免心室漏搏的风险,以及心室电极复位致使起搏器囊袋感染的风险。     

植入起搏器患者发作房室结折返性心动过速的心电学特点

植入起搏器患者除具有心脏自身的激动起源和传导途径之外又引入了起搏器这一激动起源和传导途径,这使植入起搏器患者发作房室结折返性心动过速时的心电学特点表现复杂化。为了准确分析植入起搏器患者发作房室结折返性心动过速的心电学特点,除需具有心电学知识外,还需了解患者所植入起搏器的生产厂家、型号、程控参数等。有时植入起搏器患者发作房室结折返性心动过速的心电学特点和起搏器介导的心动过速相似,两者最根本的区别是心室起搏不参与房室结折返性心动过速折返环的构成,而参与起搏器介导的心动过速折返环的构成。     

对心室起搏管理的再认识

心室起搏管理(MVP)这一功能为美敦力公司开发,MVP模式下,双腔起搏器的基本起搏模式为AAI(R),但起搏器的心室通道具有感知功能和备用起搏功能,起搏模式可以在AAI(R)和DDD(R)之间转换。在AAI(R)起搏模式下,单个心房激动未下传激动心室并不触发起搏器发生模式转换,也不触发起搏器发放心室脉冲(VP),心室备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期计时结束后的80 ms处;如果连续4个P波中有2个不能下传激动心室,则AAI(R)起搏模式将自动转换为DDD(R)起搏模式。MVP功能进行自身房室传导搜索时的心室漏搏会增加患者的不适,心室漏搏造成的长短周期序列可能会诱发心律失常,即使起搏器能搜索到自身房室传导,但如果自身房室传导间期过长,则失去了房室顺序收缩对心输出量的改善。如存在心房起搏功能或心房感知功能不良会造成房室不同步。病窦综合征患者植入有MVP功能的起搏器后,AAI(R)起搏模式下如果心房通道发生超感知,会导致心室漏搏。MVP功能打开时会抑制心室安全起搏功能发挥作用。如室性早搏或交界区早搏的QRS波位于心房起搏后80 ms内,不会被起搏器感知,使起搏器判断错误,起搏器误认为心室发生了漏搏,触发心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms处发放。上述缺点限制了MVP功能在临床上的使用,如能对MVP功能做一改进,进行自身房室传导搜索时如果在两个心房事件间期的50%处或心房事件后一定时间处(如350 ms时)仍未搜索到自身房室传导时,起搏器发放心室备用脉冲,可能会减少MVP的不良影响,这一改进和AV Search的区别在于房室搜索是逐渐延长还是突然延长。     

埋藏式心脏转复除颤器程控的参数不当致误放电的心腔内电图分析

埋藏式心脏转复除颤器(ICD)对室上性快速心律失常的鉴别诊断参数程控不当是误放电最常见的原因,避免ICD误放电的关键是根据心动过速时腔内图特点合理程控ICD各项参数,鉴别诊断参数有识别频率,突发性,稳定性,模板匹配,波形,EGM宽度等。ICD误放电多因其对"室性心动过速(VT)"给予抗心动过速起搏治疗但未成功终止"VT"而后继给予的电击,因此避免ICD误放电的关键是对VT鉴别诊断参数的个体化程控。     

不典型急性心肌梗死心电图原因分析

目的探讨部分急性心肌梗死(AMI)患者心电图表现为不典型的原因。方法收集因AMI就诊并行急诊冠状动脉(简称冠脉)造影和(或)介入治疗的175例患者的心电图,其中10例心电图表现不典型,分析心电图表现为不典型的原因。结果 1例为急性再发下壁心肌梗死,冠脉造影右冠脉第一转折处闭塞,心电图除Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上型抬高外,还有V1~V3导联ST段及T波升支呈弓背向上型改变。2例为急性广泛前壁心肌梗死,冠脉造影示前降支近段闭塞,心电图除V1~V5导联ST段弓背向下型抬高外,还有Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上型抬高,超声心动图发现少量心包积液。1例为急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死,冠脉造影示第一对角支闭塞,心电图除V1~V5导联ST段弓背向上型抬高外,还有Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上型抬高。2例为急性高侧壁心肌梗死,冠脉造影示第一对角支闭塞,心电图表现为Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上型抬高。2例为急性高侧壁心肌梗死,冠脉造影示第一钝缘支闭塞,心电图表现为Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上型抬高。1例为急性正后壁心肌梗死,冠脉造影示回旋支中段闭塞,心电图表现为V7~V9导联ST段弓背向上型抬高。1例为急性再发前壁心肌梗死伴左前游离壁显性房室旁道,冠脉造影示前降支近中段闭塞,心电图无明显ST-T动态变化。结论当冠脉走形、管腔大小、供血部位发生变异,存在基础心肌病变,以及合并其它疾病如心包积液、束支传导阻滞、预激综合征等时,AMI心电图可呈现不典型表现。     

心房纤维化性心肌病

目的 心房肌不明原因的纤维化以及因纤维化并发的缓慢性心律失常和（或）房性快速性心律失常称为心房纤维化性心肌病（FACM）。FACM未并发心律失常且无心房增大时,如未行心房肌活检或心房肌电压标测,很难做出FACM的诊断;心房电压标测表现为局部或弥漫性电压减低或电静止区（ESA）,ESA的电屏障和心脏的天然解剖学屏障是形成大折返性房性心动过速或心房扑动的病理生理基础;心房低电压区和ESA累及窦房结或房室结是形成缓慢性心律失常的病理生理基础。 FACM患者发生心动过缓,有起搏器植入指征时需植入起搏器;FACM患者发生大折返性房性心动过速时可根据其折返环设计合适的消融径线,从而根治心动过速;部分FACM患者心房机械功能已经受损,受累的心房肌已无收缩功能,有发生血栓形成的风险,即使患者为窦性心律或经射频消融恢复窦性心律也需长期口服抗凝药物预防栓塞并发症的发生。     

冷冻球囊前庭扩大消融治疗阵发性心房颤动患者的安全性和有效性

目的 探讨冷冻球囊(CBA)前庭扩大消融治疗阵发性心房颤动(简称房颤)患者的有效性及安全性。方法 选择本院拟行CBA的阵发房颤患者共161例。根据不同的手术方式将其分为CBA常规消融(对照)组(n=81)与CBA常规消融+前庭扩大消融(试验)组(n=80)。术后第1、3、6、12个月,进行门诊或电话随访。对比两组患者不同时间房颤复发率,以及手术并发症发生率。结果 两组术后3、6、12个月房颤复发率比较,差异均无统计学意义(分别为6.2%vs 5.0%、11.1%vs 8.8%、18.5%vs 15%,P均>0.05)。两组患者术后并发症发生率分别为7.4%(6/81)、10.0%(8/80),差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于阵发性房颤患者,CBA在常规消融的基础上行前庭扩大补充消融并未改善患者房颤复发率,两者安全性无明显差异。     

冠状动脉介入术后优化药物治疗冠心病患者临床预后及其影响因素分析

目的研究冠心病患者经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)后优化药物治疗(optimal medical therapy,OMT)的临床预后及影响OMT依从性的相关因素。方法采用前瞻性研究方法选取2016年10月至2017年9月于泰达国际心血管医院确诊为冠心病并且成功接受PCI的3818例患者,收集其住院期间和1年后的临床信息及OMT应用情况进行研究。根据出院1年后随访时是否坚持OMT分为OMT组和非OMT组,对高血压、糖尿病和高脂血症的不平衡基线数据进行倾向性评分匹配后,比较两组患者的人口学特征、冠状动脉血运重建史、冠状动脉病变情况、入院相关实验室检查、OMT各类药物使用等情况,采用Cox回归模型分析冠心病患者长期OMT与临床预后的关系,采用多因素二元Logistic回归方法分析影响远期OMT依从性的相关因素。结果将3818例冠心病患者进行倾向性评分匹配后共纳入2596例患者。其中男1609例,女987例;年龄(62.51±9.56)岁,1年后随访时坚持OMT的患者有1298例(50%),双联抗血小板药物治疗、他汀类降脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂的使用率分别为97.0%(2517/2596)、94.5%(2454/2596)、69.6%(1806/2596)和64.2%(1666/2596),尤以血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂类和β受体阻滞剂的下降幅度最大。Cox回归分析显示,调整其他因素后,与非OMT组相比,PCI术后坚持OMT的患者预后较好(HR=0.416,95%CI 0.270~0.641,P<0.001);合并陈旧性心肌梗死病史(HR=1.804,95%CI 1.070~3.041,P=0.027)、心功能不全(HR=2.074,95%CI 1.161~3.702,P=0.014)、冠状动脉多支病变(HR=2.211,95%CI 1.228~3.983,P=0.008)、BMI>24 kg/m2(HR=1.570,95%CI 1.037~2.377,P=0.033)的冠心病患者PCI术后预后较差。多因素二元Logistic回归示住院期间OMT是长期OMT服药依从性的强影响因素(OR=41.278,95%CI 29.961~56.871,P<0.001),拥有较高学历、职工医疗保险及有PCI病史的患者与OMT高依从性相关。结论PCI术后患者长期OMT的服药依从性仍较差,而OMT高依从性与较低的不良心血管事件发生率相关,包括死亡、非致死性心肌梗死和卒中,若无明显禁忌,所有PCI术后患者均应坚持OMT。