低位直肠癌手术膜解剖——单中心研究进展

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)是中低位直肠癌的手术标准。对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识，有助于保功能TME的常态化开展。该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾：左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域，是开始左腹膜后间隙分离的理想起点，分离过程中需及时切断左原始后腹膜，缩短分离距离。在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术，可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上，最大限度保存肠系膜下丛左侧束。因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式，建议直肠环周分离时遵循“后-前-侧”的分离顺序。保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除，并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle, NVB)。对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解，有助于从整体角度保护之。理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布，经会阴入路分离时，应以前列腺和双侧NVB为标记，...     

经括约肌间切除术的临床应用要点及规范实施

经括约肌间切除术(ISR)是低位直肠癌极限保肛手术。为促进ISR手术的规范实施, 本文追溯ISR的发展历程, 并参照最新发布的《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023版)》讨论制定过程中的投票情况, 对ISR在临床应用中的诸多重要议题进行论述。直肠肛门的ISR相关局部解剖学问题方面, 肛尾韧带和裂孔韧带并非同义词;直肠纵肌发出直肠尿道肌的移行处, 可观察到神经血管束(NVB)的分支分布。ISR适应证及禁忌证方面, Ⅰ期不适合局部切除的低位直肠早癌和Ⅱ～Ⅲ期低位直肠癌新辅助治疗后, 肛提肌裂孔以上的肿瘤降期为ycT3NxM0以下、肛提肌裂孔以下降期为ycT2NxM0以下者, 可行ISR。低位直肠印戒细胞癌、黏液腺癌和未分化癌为ISR手术禁忌。对于局部进展期低位直肠癌(特别是前壁肿瘤), 应规范地行新辅助治疗, 同时亦应认识到新辅助放化疗是ISR术后肛门功能不良的危险因素。经肛、经腹以及经腹经肛混合3种ISR入路方式的选择应基于根治性和功能性, 在保证切缘阴性的前提下, 尽量多保留远端健康肠管。应重视围手术期并发症, 特别是吻合口并发症的诊治。超过40%的ISR术后患者遭受不同程...     

经腹与经肛双向灌洗负压引流治疗新辅助放化疗后直肠癌手术早期吻合口漏的疗效分析

目的探讨经腹与经肛双向灌洗负压引流治疗新辅助放化疗后直肠癌手术早期吻合口漏的疗效。方法采用描述性病例系列研究方法, 回顾性分析2010年11月至2018年10月期间, 福建医科大学附属协和医院结直肠外科数据库中接受过新辅助放化疗的直肠癌保肛手术患者1 097例, 术后发生早期(术后14 d内)吻合口漏46例(4.2%), 采用经腹与经肛双向灌洗负压引流治疗。具体方法为:经腹骶前双套管持续冲洗低负压吸引;用32～34号硅胶管与内套管8号硅胶管制作成双套管, 经肛灌洗负压引流:经肛双套管负压(-50 mmHg)应超过经腹骶前双套管的负压(-25 mmHg), 每1 h间断全速冲洗同时脉冲式挤压防止粪便堵塞, 保持引流通畅。总结分析其疗效。结果 46例患者采用经腹与经肛双向灌洗负压引流治疗后, 中位随访169 d, 保守治愈39例(84.7%);再手术7例(15.2%), 其中1例因黏连性肠梗阻行肠粘连松解(治愈), 1例因出现直肠阴道瘘行回肠袢式造口和择期修补手术(治愈, 造口已关闭), 1例行回肠袢式造口(因肝肺转移先行治疗, 漏未愈合), 2例因弥漫性腹膜炎行急诊剖腹探查、腹腔灌洗引流...     

结直肠肿瘤微创手术的历史演变与终极目标

微创结直肠外科手术出现至今仅30余年时间。与传统开放手术相比, 微创手术具有创伤小、操作精细和术后恢复快等优点。目前, 微创结直肠肿瘤手术无论从手术入路、手术平台或手术方式上均呈多元化延伸的趋势。此外, 规范化的综合治疗与免疫治疗对微创外科的发展产生了深远影响。而围手术期并发症的诊治仍是今后微创外科研究的另一重要议题。随着人们对生活质量的追求, 患者除了关注近期疗效外, 更加注重永久疗效, 包括长期生存和良好的排粪排尿及性功能, 这也是微创外科追求的终极目标, 即永久微创。为达到这一美好愿景, 我们必须努力纠正不当的治疗方式;理性地选择新兴手术入路和手术平台的适宜人群;更加重视和强调肿瘤的综合诊疗;尤其在以患者安全为中心的基础上, 审慎开展新技术的研究。     

全直肠系膜切除术中神经血管束前列腺部的解剖学观察和临床意义

目的了解在全直肠系膜切除术(TME)直肠末端系膜游离过程中, 神经血管束(NVB)前列腺部微出血的概率并探讨其临床意义;对NVB前列腺部的解剖学形态进行观察以探讨其保护策略。方法采用描述性病例系列研究和尸体解剖研究的方法, 对NVB前列腺部进行活体和尸体标本解剖学观察。活体标本的观察:从福建医科大学附属协和医院结直肠外科手术视频数据库中, 选取2013年11月至2015年3月期间, 行腹腔镜保留部分邓氏筋膜TME的38例非连续男性患者的手术录像。通过回顾性复习手术录像, 盲法分别评估NVB前列腺部微出血以及泌尿和性功能情况, 泌尿功能采用国际前列腺症状评分表(IPSS)评估, 性功能采用勃起功能国际问卷(IIEF-5)评估, 分析NVB前列腺部微出血与否与术后泌尿和性功能的关系。尸体标本解剖学观察:选择福建医科大学解剖学教研室的4例男性半盆腔尸体标本, 采用两种方法进行尸体标本解剖, 其一:2个半盆标本, 模拟TME手术进行分离, 观察NVB前列腺部;其二:另2个半盆标本, 采用莱卡刀片从横断面进行连续横切(层厚约1 cm), 将NVB前列腺部脂肪垫当做一个整体进行观察。最终将术中的活...     

保留部分Denonvilliers筋膜的全直肠系膜切除术:肿瘤学和功能学的平衡

直肠前间隙的分离是全直肠系膜切除术(TME)的难点,原因是完整保留Denonvilliers筋膜难以保证直肠前方固有筋膜的完整;不保留Denonvilliers筋膜,又可能伤及血管神经束。如何解决此矛盾是当前直肠癌手术的难点与重点。近年来,膜解剖理念的兴起与发展,为研究者认识并设计最佳手术径路提供新视角。笔者重点论述Denonvilliers筋膜膜解剖的研究进展,并结合笔者中心的研究结果,探讨保留部分Denonvilliers筋膜状态下行直肠前间隙分离的径路和技巧。     

左半结直肠癌合并降结肠系膜旋转不良的解剖学分型和腹腔镜手术

目的初步探讨左半结直肠癌合并降结肠系膜旋转不良(PDM)的解剖形态与分型, 并探究应用腹腔镜根治手术的安全性。方法本研究为描述性病例系列研究。回顾性分析2021年7月至2022年9月间, 福建医科大学附属协和医院结直肠外科数据库中实施腹腔镜根治手术的995例左半结肠和直肠癌患者的临床资料, 对其中24例(2.4%)合并PDM者回顾影像学资料和手术录像, 观察降结肠及系膜分布形态, 评估腹腔镜根治手术的可行性和并发症。根据解剖学形态特点, 将PDM分型如下:0型为PDM合并中肠旋转不良或升结肠系膜旋转不良;1型为横结肠与降结肠移行处系膜未固定;2型为PDM降结肠在肠系膜下动脉水平附近明显内移, 其中不越过腹主动脉者为2A型, 越过腹主动脉者为2B型;3型为降乙交界结肠系膜未固定, 在肠系膜下动脉水平以下明显内移。结果 24例术中诊断左半结直肠癌合并PDM患者中, 仅有9例(37.5%)术前影像被部分外科医师阅片时发现并诊断。全组患者男性22例, 女性2例;年龄为(63±9)岁。24例PDM分型如下:0型占4.2%(1/24);1型占8.3%(2/24);2A型和2B型分别占37.5%(9...     

肛提肌裂孔水平直肠前方结构的尸体解剖和组织学观察研究

目的了解肛提肌裂孔水平直肠前方肌群结构和神经血管组织的解剖关系。方法采用描述性研究的方法。选择福建医科大学解剖学教研室的3具男性半盆腔尸体标本, 通过3种方式进行解剖, 观察肛提肌裂孔水平直肠前壁的相关肌群结构和神经血管束(NVB), 即(1)1个半盆标本, 模拟直肠癌手术进行分离和观察;(2)1个半盆标本, 从横断面, 用莱卡刀片进行连续横断切(层厚约1 cm)观察;(3)1个半盆标本, 选择正中矢状面进行观察和组织学研究。对典型层面进行苏木精-伊红染色, 对肌群类型、神经和血管进行鉴别。结果 (1)分离半盆尸体标本, 于尿道膜部区域, 约平肛提肌裂孔水平, 见直肠纵肌向尾侧腹侧移行, 其向腹侧移行肌束形成直肠尿道肌, 向腹侧附着于尿道膜部。头侧毗邻前列腺尖, 见会阴深横肌断面。在直肠尿道肌后缘与直肠纵肌之间见两侧NVB的交通血管。直肠尿道肌将直肠前壁向腹侧牵拉, 参与形成肛直角。(2)由尾侧向头侧进行连续横断面观察, 在肛门外括约肌层面, 直肠纵肌向尾侧移行, 于肛门外括约肌上缘分成2个肌束:一束向尾侧背侧移行, 插入肛门外括约肌与肛门内括约肌构成的括约肌间隙中, 形成联合纵肌;另...     

横结肠癌根治术应用膜解剖

横结肠癌发病率低，手术难度大。该术式涉及的解剖学特征与要点包括：其一，横结肠的血管支配复杂、变异多，应沿着横结肠供血血管根部结扎，进行D3站淋巴结清扫。目前结肠中动脉（MCA）根部淋巴结（223组淋巴结）是公认的横结肠癌D3站淋巴结。此外，当右结肠动脉（RCA）存在时，仍应于RCA根部进行结扎。应熟悉横结肠的供血血管变异，特别是MCA、副结肠中动脉（aMCA）、RCA和Henle干的解剖特征，同时注意保护空肠静脉（JV）和肠系膜下静脉（IMV）。其二，横结肠位处胚胎发育时原肠旋转的中心，膜解剖原理复杂。为保证无张力吻合，常需同时游离脾曲与肝曲结肠。理解横结肠的胚胎发育过程和横结肠系膜根结构，有助于完成高效的“三路包抄”脾曲游离。其三，幽门下区结构本质上由胚胎时横结肠系膜、胃系膜和十二指肠系膜相交汇形成，拓扑结构混乱。针对T3~T4期的进展期横结肠癌，仍应行网膜弓淋巴结清扫，而T1~T2期患者可不清扫，理解幽门下区局部解剖关系和胃系膜横结肠系膜间隙等膜解剖结构有助于该区域分离。     

肿瘤的免疫编辑与自然选择

<正>近年来,肿瘤的进展被视为一种微观的生态进化过程。新生肿瘤的形成,除了需克服突变细胞间的互相竞争以争夺空间和资源,互相合作以完成迁徙、形成转移灶,还需逃避免疫系统的监视[1]。这一系列过程遵循着类似达尔文进化论中的自然选择。本文着重从自然选择的角度,对肿瘤的免疫编辑(cancer immunoediting)研究现状作一综述。一、肿瘤多态性与自然选择恶性肿瘤的形成是一系列癌基因、抑癌基因的阶梯改变所