老年抑郁症患者发生坠床不良事件调查分析

目的对老年抑郁症坠床不良事件调查,找出坠床主要原因及次要的原因,反馈给科室,促使临床医疗护理人员重视医疗安全,采取措施减少坠床不良事件的发生。方法对2000年至2013年老年抑郁症病人发生坠床不良事件30例回顾性调查,由医务科牵头、护理部、质控办、科室主任、主管医生、护士长、专业护士组成召开分析讨论会,通过质量控制工具的分析主要原因和次要原因,反馈给科室整改,对几年内发生率进行比较。结果遵循PDCA循环原理,采用管理工具FOCUS-PDCA法对相关案例进行持续整改,坠床事件明显减少,效果明显。