电子病历实时质量控制研究

目的：评价电子病历实时质量控制模式对降低在架病历缺陷率的控制效果。方法：以2002年国家卫生部制定的《病历书写规范》对病历时限性、完整性要求为理论依据,采用专家咨询法形成病历实时质量控制模式的指标及实现方法,在医院原结构化电子病历的基础上二次开发。以随机抽样的方法对实验前后828份在架病历进行统计分析。结果：编制了病历首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入科与转出科）记录、阶段小结、手术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、入院医患谈话记录13项记录,在时限、完整性、逻辑关系三个纬度进行控制。实验组干预前、后在架病历零缺陷率由32.21%提升到59.22%,其中时限性缺陷率由22.6%下降到12.14%,完整性缺陷由干预前的34.13%下降到干预后的17%。结论：病历实时质量控制模式可以提高在架病历的质量,特别是降低时限性缺陷与完整性完陷。     

526份模块式电子病历实时质量及影响因素调查

目的分析模块式电子病历实时质量问题及其影响因素。方法从湖南省某医院23个科室中随机抽取2010年1月至2010年6月的在架病例526份,按照2010年国家卫生部制定的《电子病历基本规范（试行）》和2010年湖南省卫生厅制定的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》对抽查病历存在的问题进行分类统计。结果零缺陷病历数为158份,零缺陷率为30．04％,时限性缺陷病历数为104份,占19．77％,完整性缺陷病历数为201份,占38．21％,逻辑错误病历数为63份,占11．98％。结论模块式电子病历由于其控制模式有限,书写质量影响因素较多,实时控制能力虚,病历缺陷率高。因此,从信息技术控制的角度探索电子病历实时质量控制是非常有必要的。