我国医疗保险法律体系分析及建设策略研究

医疗保险法律体系作为调整我国医疗保险社会关系的重要法治支撑,其内容的完备性和前瞻性与我国医疗保险体系有序规范运行息息相关。在明确医疗保险法律体系概念及特点的基础上,从横纵两向对现行医疗保险法律进行法律规范的提炼,提出我国医疗保险法律体系的框架结构。梳理我国医疗保险法律体系的发展现状,针对其发展过程中存在的统领性法律缺失、关键法律领域存在立法空白,立法滞后等问题,提出加快核心法律领域立法建制、促进医疗保险法律体系走向事前防范等对策建议,以期为我国医疗保险法律体系的不断完善有所助益。     

黑龙江省跨省异地就医直接结算医保病人特征聚类分析研究

目的 通过分析跨省异地就医直接结算医保病人聚类特征,为相关部门出台精细化异地就医医保政策,加强本地医疗卫生服务设施建设提供依据。方法 运用SPSS 25.0对2020年黑龙江省作为参保地的跨省异地就医直接结算数据进行描述性分析和系统聚类分析。结果 黑龙江省跨省异地就医病人流向前五名的省份分别是北京(20%)、山东(18%)、辽宁(3%)、上海(8%)和河北(8%),异地就医病种以恶性肿瘤(42%)、冠心病(22%)、脑梗死(16%)、老年慢性疾病(高血压、糖尿病)(14%)为主。以就医地作为分层因素,黑龙江省跨省异地就医医保病人可被分为特征明显的五类,分别是山东省、东部地区、西部地区、东部沿海地带和其他地区。结论 跨省异地典型流出省份要结合跨省异地就医的流向、病种及人群聚类特征,制定针对异地安置退休人员和异地转诊人员的精细化医保政策,加快推进跨省门诊慢性病及特殊疾病直接结算,加强本地专科及基层医疗卫生服务设施建设,促进异地就医人员合理流动。     

公众医保关心及参与医保基金监管意愿:政府信任的调节作用*

目的：分析公众医保关心对参与医保基金监管意愿的影响以及政府信任在二者之间的调节效应。方法：在2022 年2月~3月间对全国居民进行调查,共纳入634名研究对象。利用二元Logistic回归探究政府信任在公众医保关心及参与医保基金监管间的调节作用。结果：对医保关心及参与医保基金监管意愿呈现正相关(P＜0.001)。政府信任负向调节二者之间的关系(β=-0.362,P＜0.05)。结论：公众医保关心对参与医保基金监管意愿存在显著正效应;政府信任对医保关心-公众参与医保基金监管意愿之间的关系存在负向调节作用。因此,提升公众对医保的关心,有助于提高公众对参与医保基金监管的意愿。     

基于韦纳归因理论的公众参与医保基金监管意愿分析

目的 了解公众参与医保基金监管的意愿及其影响因素,为营造全社会自觉关注并维护医保基金安全的良好氛围提供建议参考。方法 采用分层抽样中非比例抽样与方便抽样相结合的方法,在全国28个省（区、市）进行调查,共收集1 661份样本。采用χ2检验与二分类logistic回归分析对影响公众参与医保基金监管意愿的因素进行研究。结果 回收有效问卷1 661份,共有457名（27.51%）公众愿意参与监管。能力维度中的学历是公众监管意愿的阻碍因素（P<0.001）,努力程度维度中的对骗保行为性质的评价以及对骗保行为产生的总体危害程度的评价、机遇维度中的家庭成员中是否有医保工作者以及是否有获得医疗救助的经历是公众监管意愿的促进因素（P<0.05）。结论 公众参与医保基金监管的意愿有待提高,可以重点从能力、努力程度、机遇维度方面增强公众的监管意愿,加深公众对欺诈骗保行为的认知程度,不断提升社会公众打击欺诈骗保的积极性,减少并杜绝骗保行为发生。     

面向公共价值创造的医保基金数字监管模型构建研究

医保基金数字监管是利用数字信息技术将真实世界下医疗场景和活动在数字世界中进行映射,依托数字世界对医保基金进行监督管理的过程。其目标不仅包括确保医保基金的安全、合理使用,还包括促进医疗服务质量提升,保障公众医疗和健康权益,维护医保体系的长期可持续性,促进社会公平、稳定等多元层次。基于公共价值理论,从价值目标、合法性与支持、运作能力3个维度对我国医保基金数字监管模型及关键路径进行了解读和探讨。研究认为,医保基金数字监管的关键在于寻求真实世界价值目标、数字世界合法性与支持、数字世界运作能力3个维度间的一致和平衡。数字监管应以公共价值创造为导向,回归价值理性;加强制度设计,构建数字监管多元治理格局;强化核心能力建设,补齐数字监管能力短板。从理念优化、支持保障、能力提升3个方面创造公共价值。     

我国医保基金监管的核心问题分析——基于社会网络分析法

目的:探讨我国医保基金监管存在的核心问题,为完善医保基金监管提供依据。方法:运用社会网络分析法对检索的文献进行计量分析,找出我国医保基金监管的核心问题。结果:我国医保基金监管存在繁重的监管压力与短缺的人力资源不匹配、监管主体职责划分不清、法律体系不完善、信息化建设滞后、医疗机构存在诱导需求、监管人员专业素养不高等核心问题。结论:完善医疗保障制度需加强医保基金监管法律体系建设,加大监管人力资源投入,提升信息化监管水平,厘清监管主体责权,遏制医疗机构诱导需求。     

骗保社会影响的后果感知对公众参与医疗保险基金监管意愿的作用研究

目的：从后果感知的视角,探讨公众对骗保造成社会影响的后果感知与其参与医疗保险基金监管意愿的关系,以期提高公众参与医保基金监管的意愿与效率,为优化医保监管协同治理体系提供依据。方法：采用分层抽样和方便抽样,抽取1732名公众作为样本,利用倾向性得分匹配法分析骗保行为的后果感知对公众参与医保基金监管意愿的平均处理效应。结果：81.24%的受访人群对医保基金有监管意愿,认为骗保会对社会产生严重后果的公众对医保基金的监管意愿提高了9.4%,认为骗保现象扰乱了正常医疗秩序、增加了社会不公平性、加重了国家财政负担的公众对医保基金的监管意愿分别提高了5.4%、8.3%、8.1%。结论：骗保行为造成的社会影响会明显提升公众参与医保基金监管意愿,有关部门要加强数据信息的及时披露与解读,进一步宣传骗保行为对国家财政负担的危害性;在构建医保监管协同治理体系时考虑将患者群体重点纳入到监管主体中,增强公众的社会认同感,强化公众的社会责任与权利意识,从源头上提升医保基金协同治理效能。     

公众未参保社会医疗保险现状及影响因素的多重对应分析

目的:了解全国范围内未参保人群特征以及影响因素,为促进全民医保制定相关政策提供参考依据。方法:利用2019年中国家庭金融调查(CHFS)数据进行分析。对未参保人群特征进行描述性统计分析,并采用logistic回归分析未参保的影响因素。利用多重对应二维图分析未参保人群与影响因素的对应关系。结果:有94.49%的居民参加了社会医疗保险,5.51%的居民未参加任何社会医疗保险。年龄、家庭年收入、婚姻状况、居住地、地理位置、工作性质和个人负债等都影响个人的未参保行为(P<0.05)。多重对应结果显示,未参保与东北、中部、西部地区,初中和小学学历,年收入1～5万以及务农的群体特征联系密切。结论:虽然我国医疗保障覆盖率稳步提升,但仍有一部分群体未参保。为了实现全民医保的目标,国家相关部门应采取相应措施提高居民的参保率。     

政策分析视角下我国医保基金监管主体的变迁

目的 梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法 运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果 共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论 我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。     

居民医保安全感测量量表的开发与信效度检验

目的：编制居民医保安全感测量量表，为测量医疗保障制度给居民带来的安全感水平提供方法与工具。方法：采用文献研究法、专题小组讨论法、专家访谈法构建量表框架、维度及条目；采用探索性因子分析、Cronbach’s α系数和验证性因子分析法对量表的信度和效度进行检验。结果：居民医保安全感量表由确定控制感、心理归属感、卫生服务可及感、经济承受感、社会支持感和信任与信心6个维度共26个条目组成，累计贡献率为73.042%。总量表的Cronbach’s α系数为0.927,分半信度为0.797;χ²/DF=1.314,RMR=0.058,RMSEAH=0.043,模型拟合良好。结论：研究开发的居民医保安全感测量量表具有良好的信度和效度，能够有效地测量医疗保障制度带给居民的安全感水平。医疗保障制度赋予居民安全感排前三位要素的是居民经济承受感、信任与信心、确定控制感。