合作治理视角下的医疗保险反欺诈机制:国际经验与启示

随着我国社会保险事业的快速发展,医疗保险欺诈现象也不断增多,严重威胁到医疗保险基金和医保制度的稳健运行。作为保险欺诈"重灾区"的欧美国家,在反医疗欺诈措施方面积累了不少经验,特别是政府与市场的相互配合,医保反欺诈取得显著成效。文章论述了国外医疗保险反欺诈机制,得出建立医疗保险反欺诈机构、充分发挥非营利组织的补充作用、加强对医疗和医保机构欺诈的制约与监管、利用现代信息技术提高反欺诈水平等启示。     

大病医疗救助探讨

在我国个人卫生支出占卫生总费用比例仍然较高、卫生费用分担缺乏公平性的背景下,指出大病医疗救助的重要意义,分析其与大病医疗保险、民政医疗救助的区别,并提出增加政府投入、简化医疗救助程序、重视公共卫生服务、完善大病医疗救助支付方式等建议。     

慢病自我管理激励的理论逻辑与机制构建——基于医疗保险视角

我国已初步形成了慢病综合防治工作机制和服务网络,慢病患者健康管理被置于目标人群分类管理三级预防主线中,但慢病管理效果取决于是否建立基于医患双方行为的长效激励机制。对此,医疗保险应发挥杠杆作用,以价值共创和行为经济学理论为基础,探索构建慢病自我管理的激励机制,从供需两方面整合创新,提升慢病自我管理效果。     

自我管理激励视角下慢性非传染性疾病综合健康管理对策研究

慢性非传染性疾病是全球面临的重要公共卫生难题,防控慢性非传染性疾病最重要的环节是发挥“内因”作用,即提高患者的自我管理积极性。本文分析推动慢性非传染性疾病患者自我管理的助推因素,提出开展社区患者自我管理小组跟踪评估、建立家庭医生团队激励机制、借助信息化手段实现智慧管理及制定符合自身实际的慢性非传染性疾病自我管理计划等思考,为构建慢性非传染性疾病综合健康管理框架、提高慢性非传染性疾病患者自我管理积极性提供参考。     

南宁市公立医疗机构成本核算现状调查与分析

目的了解广西南宁市公立医疗机构开展成本核算工作的现状,并提出推进公立医疗机构成本核算工作的对策建议。方法对南宁市全部公立医疗机构进行问卷调查,内容包括成本核算现况、成本核算管理部门、核算系统与软件、核算数据与报表、困难与建议。结果南宁市开展成本核算工作的公立医疗机构比例不高,面临信息化程度不高、核算规范和标准缺乏、核算专业人员不足等诸多困难。结论可通过加强成本核算意识、建立完善的成本核算体系、制定有效的绩效分配和考核机制、强化基础数据收集,从全市层面推进公立医疗机构成本核算工作。     

澳大利亚疾病诊断相关分组支付制度改革经验及启示

文章介绍了澳大利亚按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)支付制度基本情况和主要经验,旨在为我国DRG支付制度改革提出政策建议。澳大利亚DRG制度是国际上公认比较先进的医院效率质量控制和医疗费用支付制度,其成功经验可以从构建我国本土化DRG系统、建立标准化成本核算体系、加强组织保障等方面提供借鉴,从而推进我国DRG支付制度建设。     

老年人消耗的医疗资源分析:基于上海市医疗机构数据

目的:了解老年人医疗资源消耗分布及费用水平,总结医疗资源消耗特点并提出相应政策建议。方法:以上海市常住人口为统计口径,对医疗机构医疗服务利用和费用数据开展描述性分析和比较分析。结果:不到20%的老年人发生的门急诊人次、出院人数分别约占全市总量的60%、45%,门急诊费用和住院费用分别占全市总量的60%、50%以上;与其他人群相比,老年人医疗费用更多流向基层,病种结构主要集中在循环系统、恶性肿瘤、呼吸系统疾病;人均医疗费用随年龄增加整体呈上升趋势,老年人口的住院费用个人负担比例较低。结论:老年人利用了更多的医疗服务,特别是基层医疗服务,且其医疗支出以药品为主,部分老年人的就医负担较重,需进一步满足康复护理需求。     

按服务单元收付费境外发展策略及启示

按服务单元收付费是一种重要的收付费管理方式,在全球各国多个领域广泛应用,是我国支付及收费改革的重要领域之一。对国际及我国香港地区按服务单元收付费应用模式及关键点进行了归纳总结,分析了我国当前按服务单元存在的问题及挑战,并提出政策建议,为推进我国优化资源配置和医疗服务收付费管理提供理论依据。     

医保异地结算实践探讨

新医改以来,从基本医疗保险关系转移接续到各地医保跨省联网实践,我国医保异地结算工作正在逐步建立完善。本文从目前已实行异地结算的地区实践中总结典型模式,分析实施过程中面临的问题,提出政策建议。