宫颈癌近距离放射治疗新进展

根治性同步放化疗是ⅡB～ⅣA期宫颈癌患者的主要治疗手段,近距离放射治疗（brachytherapy,BT）是其中重要的部分。近年图像引导的三维近距离放射治疗（image-guided adaptive brachytherapy,IGABT）发展迅速,逐渐引入三维靶区概念、DVH评估等新方式,可有效提高宫颈癌根治性放疗疗效并降低不良反应,但新技术在临床应用中仍存在部分不确定性,且对于如何与精确体外放疗相结合仍需进一步探索。     

宫颈癌放射治疗的研究进展

宫颈癌发病率居我国女性生殖道恶性肿瘤之首,约80%宫颈癌患者在治疗过程中需要接受放射治疗,包括术后辅助放疗、根治性放疗和复发宫颈癌放疗。笔者拟分别对体外放射治疗(EBRT)和近距离放射治疗(BT)的研究进展、靶区勾画、实施方式、优势和不足进行阐述如下。     

延伸野IMRT对宫颈癌预后研究进展

近几十年精确放疗技术发展迅速,IMRT在妇科恶性肿瘤中的应用也逐渐增加。研究表明在晚期宫颈癌患者中有很高的隐匿性腹主动脉旁淋巴结转移的发生率,而盆腔和腹主动脉旁淋巴结状态是宫颈癌患者重要预后影响因素。既往预防性延伸野常规放疗存在严重胃肠道副反应,联合同步化疗也存在争议。现有研究对于转移性盆腔及腹主动脉旁淋巴结的最佳放疗剂量也未达成共识。本文主要分析预防性延伸野IMRT联合同步化疗对宫颈癌患者预后影响和淋巴结阳性区域剂量效应关系。     

ICRU 83号报告推荐方式评估宫颈癌术后辅助IMRT与传统放疗方式的差异及可行性

目的：以国际辐射单位与测量委员会（International Commission on Radiation Units and Measurements, ICRU）83号报告推荐的方式评估调强适形放疗（intensity-modulated radiotherapy,IMRT）方式与传统二维二野等中心放疗方式用于宫颈癌术后辅助放疗的差异及可行性。方法回顾性分析10例宫颈癌术后IMRT和模拟传统二维放疗的剂量体积直方图（dose-volume histogram,DVH）数据。统计计划靶区体积（planning target volume,PTV）、D100、D98、D95、D50、Dmean、D2、D0,计算均匀性指数（homogeneity index,HI）;以D50评估不同放疗方式对剂量的影响;分别统计危及器官（organs at risk,OAR）的DVH参数并进行分析。结果以D50评估IMRT方式的PTV剂量较二维放疗方式提高4.47%±3.62%,其实际差值为（200±157）cGy（t=4.2,P=0.001）。IMRT中骨盆的V10和V20高于二维放疗,V30的差异无统计学意义。IMRT中小肠的V10和V20高于二维放疗,V40低于二维放疗。IMRT中膀胱和直肠的V40、Dmean低于二维放疗,而以D1c、D2c、D2和Dmax为指标评估高剂量区,两种放疗方式的差异无统计学意义。结论 ICRU 83号报告推荐方式适用于IMRT计划评估;IMRT较传统放疗方式提高了靶区剂量,增加了骨盆和小肠的低剂量受照体积,降低了膀胱和直肠的整体受照剂量,但仍存在小体积较高剂量。若采用D50作为评估标准,可考虑降低剂量4.47%±3.62%。     

放疗对宫颈癌根治术患者卵巢功能影响

目的 在保留并移位卵巢的ⅠB1-ⅡA2期根治术后需辅助放疗的年轻宫颈癌患者中,评估移位卵巢剂量学参数与临床不同卵巢功能状态之间相关性。方法 回顾2015-2017年间86例患者疗前和疗后2年内移位卵巢功能和临床相关症状,并评价放疗技术中移位卵巢的剂量学参数以及移位卵巢的功能状态之间的相关性。术后放疗采用不同体外保护移位卵巢,68例IMRT或VMAT,18例二维等中心放疗。结果 卵巢和PTV最近距离与卵巢剂量≥V5Gy呈负相关(P=0.025)。V8Gy、Dmean与疗后FSH(为卵巢血清卵泡刺激素,FSH)呈正相关(P=0.011、0.020)。即V8Gy体积越大Dmean越高,疗后FSH越高卵巢功能越差。二维技术中≥V5Gy低于三维技术,剂量降低明显。疗后卵巢功能正常者平均年龄33.4岁,而卵巢功能衰竭者平均年龄39.6岁(P=0.007)。不同卵巢状态患者间保留卵巢数目、是否同步化疗均相近,但与疗前FSH、E2(雌二醇)水平相关,即疗前FSH水平越高E2越低,疗后卵巢FSH水平越高E2越低。疗前保留卵巢但功能衰竭者均进行了新辅助化疗且年龄略高。结论 年龄,卵巢 V_{8 Cy}、D_mean,悬吊卵巢与 PTV 最近距离,疗前有无新辅助化疗及放疗技术均会影响移位卵巢功能的保护。     

腹膜后淋巴结转移的宫颈癌PET-CT与CT定位放疗计划比较研究

目的 评估对腹膜后淋巴结转移的Ⅱ_B—Ⅳ_A期宫颈癌患者采用PET-CT体外放疗定位、制定计划的可行性。方法 疗前采用PET-CT诊断分期同时定位,利用PET-CT融合图像制定针对转移淋巴结区加量的3DRT计划,并与同期CT计划进行比较,配对t检验或非参数检验差异。结果PET-CT计划与CT计划比较:GTV_nd、PGTV_nd、CTV、PTV均增加(P=0.012、0.010、0.018、0.018);小肠V₄₀、V₅₀、D_{1 cm³} 相近(P=0.744、0.588、0.423),V₂₀、V₃₀、D_mean均降低(68.1%:74.5%,P=0.020;36.1%:39.6%,P=0.016;2546.1 Gy:2761.4 Gy,P=0.036);肾脏V₂₀增高(9.4%∶5.7%,P=0.006),D_mean也增加(877.0 cGy∶733.8 cGy,P=0.005),V₃₀、V₄₀相近(P=0.089、0.341)。直肠、膀胱、结肠、骨盆骨、骨髓、股骨头D_mean均未增加(P=0.406、0.107、0.178、0.397、0.285、0.743)。结论 利用PET-CT融合图像制定体外3DRT计划,可精确定位转移淋巴结并提高放疗剂量,具有可行性;但应特别注意对小肠和肾脏保护。     

宫颈癌常规放疗联合腔内三维放疗的初步研究

目的 探讨体外放疗联合CT影像为基础近距离放疗的宫颈癌患者DVH参数和治疗结果间关系。方法 2008—2011年间18例接受根治性放疗的Ⅱ_B—Ⅲ_B期宫颈癌患者进行了常规放疗加CT为基础的近距离三维放疗。观察两种放疗相加的高危CTV的D₉₀和直肠、膀胱的D_{2 cm³} 、D_{1 cm³} ,采用EQD₂进行剂量叠加。同时随访患者不良反应。结果 A点剂量为(93.0±5.5) Gy,高危CTV D₉₀为(73.6±11.9) Gy。患者中位随访时间为26个月,无复发病例。8例患者出现轻中度直肠晚期反应,其直肠D_{2 cm³} 、D_{1 cm³} 均高于无反应者[(87.4±3.8) Gy∶(75.8±7.4) Gy,P=0.004;(96.4±6.6) Gy∶(80.5±7.1) Gy,P=0.001]。结论 CT引导的宫颈癌三维近距离放疗高危CTV D₉₀剂量比文献报道略低,直肠D_{2 cm³} 建议<75 Gy。