基于病种付费大数据下ICD编码智能质控系统的开发与应用

随着我国人口老龄化趋势进一步加剧，居民过快增长的医疗费用为医保基金带来了巨大压力。为减轻医保压力，国家推行按病种进行医保支付的方法。病种付费制是以病案首页中主要诊断（ICD-10）编码及手术与操作诊断（ICD-9-CM-3）编码为分值计算依据，在总额预算内根据病种的次均费用确定分值，继而进行结算医疗费用。诊疗信息的ICD编码是病种分组的关键依据，编码质量会对各医院的医保费用造成直接影响。该研究将信息处理技术与医院病案管理相结合，探索一种人工智能审核质控新模式，以期待可智能发现病案首页ICD编码错误，并提示编码质控人员及时修改，最终达到提高编码准确率的目的。经实践，该人工智能质控系统可有效提高编码正确率及病案编码人员工作效率，增加医院病史科、质控科的有效人力，有效减少因编码错误而导致的医保损失。