家庭医生签约服务中引入竞争机制的影响及其启示

推行家庭医生签约服务是实施分级诊疗、保障人民健康的重要途径,也是实现“健康中国2030”的重要基石。但是,家庭医生“签而不约”等问题制约了这一制度的发展。国际上许多国家已在签约模式中不同程度地引入竞争机制,以提高家庭医生服务质量。然而,国内目前尚缺乏基于家庭医生签约背景 引入竞争机制的理论与实证研究。本文从家庭医生签约服务引入竞争机制这一发展方向入手,梳理了各国相关理论和实证研究进展,以期为我国家庭医生签约制度研究和实践提供依据。     

家庭医生签约背景下竞争机制引入对医生行为影响的实验研究

目的：检验支付方式结合竞争“双机制”对医生行为的影响,为家庭医生签约制度的完善提供实验经济学证据。方法：通过受控实验研究,设计非竞争和竞争场景,结合按人头付费(CAP)和按项目付费(FFS)支付方式,开展实验经济学研究。利用随机效应模型分析竞争机制对医疗服务数量和患者健康效益的影响;通过费舍尔组合检验,探讨不同支付方式引入竞争机制对医生行为影响的差异。结果：竞争机制引入后会减少CAP(FFS)支付方式下服务量供给不足(供给过度)的程度。对于健康状况差(好)的患者,竞争机制在CAP(FFS)支付方式下对医生行为改变程度更大。竞争机制组间系数比较显示,相比于FFS,“CAP+竞争机制”患者健康效益损失更少。在竞争转为不竞争场景下医生提供服务量与患者健康效益最优服务量的偏移程度增加。结论：引入竞争机制可以改善家庭医生医疗服务质量,按人头付费结合竞争的双机制设计具有一定的优势。     

中性框架与医疗决策框架下博弈实验测量医生利他性的比较研究

目的：比较两种框架下利用博弈实验测量医生利他性的异同,为利他性测量方法选择和量化分析提供参考依据。方法：分别运用中性框架与医疗决策框架博弈实验两种方式测度个体利他性,招募162名医学生在两种框架下进行决策。中性框架下基于社会偏好模型计算利他参数,医疗决策框架下包含竞争和不竞争实验场景,基于随机效用模型与固定效应模型计算利他参数。结果：受试者利他性存在一定异质性。中性框架下40%的受试者利他参数大于0.5;医疗决策框架下混合logit模型与条件logit模型利他参数(边际替代率)估计结果具有一致性,不竞争(竞争)场景下48.6%(94.5%)医生利他参数大于1,说明受试医学生相对于个人(医生)利润更重视他人(患者)效益。中性框架和医疗决策框架下不竞争场景测度利他参数显著正相关(Spearman''s ρ=0.2917,P<0.001)。结论：两种框架下测量的医学生均有较高的利他性,中性框架医生利他性相对稳定,医疗决策框架下实验场景的变化显著影响利他参数的数值。     

区域点数法总额预算和按病种分值付费对医生医疗服务行为影响的经济学实验研究

目的：分析区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的支付方式对医生医疗服务行为的影响，为医院医保质量管理提供依据。方法：运用经济学实验，将招募的48名医学生随机分到4人一组的实验小组中，测试其在DIP付费下为不同疾病严重程度的患者选择提供的医疗服务数量。实验小组中的受试者通过医疗服务点数来竞争固定的总支付额，每组分别进行10轮实验。将本实验中DIP付费结果与按项目付费（FFS）和按疾病诊断相关分组（DRG）付费两种支付方式进行比较。结果：DIP付费下，随着实验轮次的增加，受试者平均医疗服务点数呈上升趋势，点数价值及净收益呈下降趋势。DIP付费下医生对轻症和中症患者存在一定程度的供给过度，但相比FFS过度服务的情况有所缓解；对于重症患者，无论是服务量还是患者健康效益方面，DIP付费都优于DRG付费。结论：DIP付费可能存在促进医保和医疗协同发展的优势，也可能存在过度服务及资源浪费的问题；DIP付费下医疗机构应从医疗机构医保管理、医疗服务管理以及受益和满意度等方面加强医保质量监管。     

不同生源地医学生就业偏好及异质性研究——基于北京市6家医院的离散选择实验

目的：分析不同生源地医学生就业偏好及异质性,为优化基层卫生人力管理提供参考。方法：采用整群抽样方法,对北京市6家教学医院的925名医学生开展离散选择实验的线上问卷调查,获得有效问卷741份,有效回收率为80.1%。运用混合logit模型对6个工作属性进行回归分析并估计支付意愿。结果：不同生源地医学生对工作地点的选择具有显著差异。亚组分析结果表明,相比于来自城市的医学生,来自农村和县城的医学生更重视充足的职业发展机会;本科生亚组结果显示,相比于其他生源地的本科生,来自农村的本科生更偏好良好的工作环境。结论：不同生源地的医学生就业偏好存在异质性;政策制定者应关注医学生生源地,兼顾教育程度优化多元工作要素,分类制定针对性的基层卫生人才吸引措施。     

职业病致残等级鉴定中关于活动性肺结核认定的探讨

正中华人民共和国卫生行业标准《肺结核诊断》(WS 288—2017)于2018年5月1日正式实施,其诊断分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例,为了避免劳动能力鉴定专家将结核病专科医院诊断的疑似肺结核和临床诊断肺结核误认为是活动性肺结核,导致鉴定结论不准确的现象发生,河北省劳鉴委组织专家进行了专题研讨。现将研讨的内容以及在职业病致残等级鉴定中关于活动性肺结核认定程序达成的共识报告如下,并附典型病例分析供同行借鉴参考。