循证医学证据指导直肠癌外科规范治疗

21世纪以来,医学领域应用循证医学证据已经从理论进入到指导临床实践的范畴.其中,直肠癌作为世界范围的高发疾病,始终受到肿瘤学家的重视.尤其是近年来,各国诸多研究中心开展的与结直肠癌综合诊治相关的临床RCT研究结果,极大地推动、提高了直肠癌的诊治水平,并取得了令人鼓舞的成绩.但是,应该注意到直肠癌与结肠癌从解剖学到肿瘤的生物学特性各有其不同,在诊治理念上也并非完全统一,因此,合并论述可能会造成概念上的混淆.笔者复习直肠癌的诊治历程,结合相关的RCT研究进行分析解读,希望有助于规范我国直肠癌诊治流程.     

多西他赛+卡铂联合曲妥珠单抗方案对早期人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌的新辅助治疗效果

目的探讨多西他赛+卡铂联合曲妥珠单抗(TCH)方案对早期人表皮生长因子受体2(HER2)阳性乳腺癌的新辅助治疗效果。方法回顾性分析2013年1月至2018年12月北京大学第一医院乳腺疾病中心经治的522例早期HER2阳性乳腺癌患者的临床资料,占同期收治早期浸润性乳腺癌患者的21.80%(522/2 394)。其中113例接受TCH方案进行新辅助治疗,年龄[M(QR)]52(13)岁(范围:23~69岁)。记录TCH方案新辅助治疗后病理完全缓解(pCR,ypT0N0M0期)的例数,采用Miller-Payne标准进行病理学评价。采用Kaplan-Meier法计算无病生存率和总体生存率,采用Log-rank检验比较组间生存差异。结果接受曲妥珠单抗规范治疗患者(294例)的无病生存率优于未规范治疗患者(177例)(84.4%比72.4%,χ²=4.095,P=0.046)。发生3~4级不良反应的患者占全部患者的15.9%(18/113),包括3~4级中性粒细胞减少12例,腹泻6例。31例患者获得pCR(ypT0N0M0),pCR率为27.4%(31/113)。pCR患者与非pCR患者的无病生存率和总体生存率无差异(91.8%比85.0%,92.5%比90.5%,P值均>0.05)。病理学评价为G4~5的患者无病生存率优于G1~3患者(89.6%比81.5%,χ²=5.340,P=0.021),而总体生存率的差异无统计学意义(91.4%比89.1%,χ²=1.008,P=0.315)。结论早期HER2阳性乳腺癌采用TCH方案行新辅助治疗的效果较好,新辅助治疗后病理学评价为G4~5的患者的无病生存率更高。     

结直肠癌外科手术的原则与进展

结直肠癌是人类常见的恶性肿瘤之一.早期诊断是改善结直肠癌患者预后的关键,对进展期及晚期肿瘤患者实施规范化的手术和综合治疗也能够改善治疗效果.基于结肠癌的淋巴结转移规律以及完整结肠系膜切除理论,结肠癌的手术治疗已经进入规范化和标准化的时代.而在全直肠系膜切除术(TME)金标准的基础上,直肠癌尤其是低位直肠癌手术方式更需考虑个体化.结直肠癌肝转移虽然是晚期疾病,但关于其治疗的研究非常活跃,对于可切除的结直肠癌肝转移肿瘤,肝切除是标准治疗方法,并且也是惟一可能根治的方法.因此,判断结直肠癌肝转移的可切除性显得尤为重要.外科医师是结直肠癌诊断治疗临床实践的最重要参与者,规范化的诊断与治疗是改善患者预后的关键所在.     

帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合化疗在早期乳腺癌新辅助治疗中的疗效评价

目的探讨人表皮生长因子受体2(HER-2)阳性早期乳腺癌患者采用曲妥珠单抗(H)+帕妥珠单抗(P)联合多西他赛(T)+卡铂(C),即TCHP方案新辅助治疗的临床疗效。方法回顾性分析2019年3月至2019年12月北京大学第一医院乳腺疾病中心接受TCHP方案新辅助治疗并完成手术的HER-2阳性乳腺癌患者的临床资料。新辅助治疗期间利用MRI行临床疗效评价,手术后病理采用Miler-Payne标准评价。分析TCHP方案在HER-2阳性乳腺癌患者中的疗效。结果10例HER-2阳性患者符合入组标准,均为女性,中位年龄48岁。初始TCHP方案9例,TCH方案1周期后因帕妥珠单抗临床可及更改为TCHP方案1例。病理完全缓解率(pCR/G5)80.0%(8/10),未出现影响治疗的严重不良反应。结论TCHP方案是HER-2阳性乳腺癌患者有效的新辅助治疗方案,不良反应可控。     

乳腺癌保乳术后放射治疗中腋窝各站淋巴结实际覆盖剂量的研究

目的 研究乳腺癌保乳保腋窝术后分别采用常规切线野（CTF）、三维适形放疗（3D-CRT）和正向调强放疗（IMRT）技术放疗中Ⅰ站、Ⅱ站和Ⅲ站腋窝淋巴结覆盖剂量。方法 回顾分析连续42例仅行前哨淋巴结活检（SLNB）而未行腋窝淋巴结清扫的乳腺癌保乳术后T_1-2N₀M₀期患者。按照放射治疗肿瘤协作组（RTOG）标准勾画Ⅰ站、Ⅱ站和Ⅲ站腋窝淋巴结引流区。每位患者均制定全乳+腋窝CTF、3D-CRT和IMRT 3种放疗计划,处方剂量为50 Gy/25次,分析腋窝淋巴结覆盖剂量。结果 CTF、3D-CRT和IMRT放疗计划腋窝各站受照剂量不同,I站累及平均剂量分别为（40.1±6.8）、（35.4±8.3）和（32.9±7.0）Gy（F=10.269,P<0.05）,Ⅱ站分别为（33.2±7.1）、（30.6±6.7）和（30.4±7.0）Gy（P>0.05）,Ⅲ站分别为（9.6±6.8）、（6.4±4.5）和（5.2±3.7）Gy（F=8.377,P<0.05）。腋窝各站接受相同处方剂量的体积不同,I站V₅₀（接受50 Gy处方剂量体积）分别为21.3%、27.6%和9.6%（F=13.161,P<0.05）,Ⅱ站V₅₀分别为12.9%、15.9%和8.3%（P>0.05）,Ⅲ站V₅₀分别为0.4%、0.1%和0（P>0.05）。结论 早期乳腺癌保乳保腋窝术后采用CTF、3D-CRT和IMRT 3种放疗技术时腋窝Ⅰ站、Ⅱ站和Ⅲ站淋巴结引流区覆盖剂量有限,因此对于发现腋窝微转移、但未清扫腋窝的患者,应充分评估腋窝淋巴结转移风险,制定个体化放疗计划。     

再论结肠癌手术规范化问题

结肠癌手术的规范化一直是临床医生关注的热点问题。近年来,伴随全结肠系膜切除（CME）概念的建立,规范定义了结肠癌手术的解剖层次入路,同时,也为获得高质量控制标准的组织病理标本评估提供了可能。2010年卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》已经成为结直肠癌规范化诊治的法律基础。但是．由于缺少手术细则而使“什么是结肠癌规范化手术”重新引起热议。笔者复习解读日本《大肠癌诊疗规范》（第7版）核心内容,检索2009年4月以来在期刊公开发表的关于CME研究的中英文文献,针对结肠癌凡切除手术所必须达到的肠管安全切除范围的理论基础和区域淋巴结清扫的合理性等问题提出商榷与思考．以飨同道。     

《NCCN直肠癌临床实践指南》外科原则十年变迁及临床意义

2005年《NCCN直肠癌临床实践指南》专家组关于直肠癌的外科原则共有4项推荐,包括主刀医师术前亲自行内镜检查,切除原发肿瘤、保证足够切缘,切除肿瘤淋巴引流区以及尽可能保留器官结构的完整性.截至2015年,外科原则推荐意见共进行了4次更新,但是,始终要求术者应亲自进行内镜检查,以保证术者清晰掌握肿瘤范围、位置,并对手术方式选择、能否保留肛门做出合理的判断考量.回顾十年间《NCCN直肠癌临床实践指南》关于外科原则的推荐意见,专家组始终坚持以“追求R0切除和尽量保留器官结构的完整性”为基本原则的宏观理念.     

分子分型及动态增强磁共振成像对乳腺癌新辅助治疗疗效的预测和评价

目的 前瞻性研究分子分型及动态增强MRI对乳腺癌新辅助治疗疗效的预测和评价价值.方法 选择2010年1月至2011年12月实施新辅助治疗并完成R0切除手术的79例乳腺癌患者,均为女性,年龄28 ～67岁,中位年龄48岁;其中Luminal A型6例,Luminal B型42例,HER-2阳性型14例,三阴型17例.研究入组患者动态增强MRI评价与病理疗效评价间的关系,分析分子分型及动态增强MRI对新辅助治疗疗效的预测和评价作用.结果 新辅助治疗临床有效率为83.5％(66/79),病理有效率为79.7％(63/79).79例患者中27例获得病理完全缓解(34.2％),其中Luminal B型12例(28.6％,12/42),HER-2阳性型5例(5/14),三阴型10例(10/17).分子分型与病理完全缓解具有统计学相关性(P =0.039).动态增强MRI临床疗效评价与病理疗效评价间有统计学相关性(r =0.432,P=0.000).结论 分子分型对乳腺癌新辅助治疗疗效具有预测价值,动态增强MRI检查与新辅助治疗后组织病理疗效评价具有相关性,有助于新辅助治疗疗效评价.     

运用循证医学证据规范直肠癌的综合治疗

21世纪以来,循证医学证据已从理论倡导进入临床指导阶段.与结直肠癌综合诊治相关的诸多临床随机对照试验(RCT)研究极大地推动并提高了整体的诊治水平.同时,需要注意直肠癌与结肠癌从解剖学到肿瘤生物学特性的差异,诊治理念并非完全统一.