病案信息的开发与利用

我院是一所综合的“三甲”医院，又是医学院的教学医院，我院的心血管内科和风湿内科被列为“211工程”的重点学科，故科研项目多，教学任务重。随着医院的发展，高新技术的运用，以及新科研成果的出现，对病案的使用越来越多，使用范围越来越广，使用要求越来越高。在新形势下，管好病案、把好病案质量关，积极开发和利用病案资源，主动为临床提供高质量的服务，是现代每一个病案管理人员应该面对和重视的问题。在实践中，我们不断总结经验，从下面几个方面开展工作，收到了一定的成效。     

适应新时期需要与提高病案管理人员素质探讨

信息管理是现代医院管理的客观要求,而病案管理是医院信息管理的核心.新时期的病案管理无论从管理模式、管理手段、管理内涵及服务范围等方面都发生了重大的变化.病案管理人员必须更新观念,提高服务意识和业务能力,增强法制观念,不断提高综合素质,才能适应新时期的需要.     

规范医疗文书书写提高医疗服务质量

目的 规范医疗文书书写.方法 以《病历书写规范》、《执业医师法》及《医疗事故处理条例》等一系列法律法规为依据,阐述了医师在医疗文书书写中应注意的几个问题,对目前病历书写存在的缺陷进行分析并提出改进措施.结果 建立并落实了病历书写三级控制体系,有效提高病历书写质量.结论 依法书写医疗文书是医师的职责,是提高医疗服务质量,保护医患双方合法权益的重要保证.     

加强健康教育降低剖宫产率

目的探讨降低剖宫产率的对策。方法对2000—2005年8214例剖宫产指征进行回顾性分析。结果剖宫产率有逐年上升的趋势，其中。相对头盆不称居剖宫产第1位，占22．51％；社会因素剖宫产高居第2位，占20．32％。结论社会因素剖宫产已成为剖宫产率居高不下的重要因素，加强健康教育，消除人们认识上的误区，建立和谐医患关系是降低剖宫产率的关键。     

综合性医院住院病人治愈好转率下降原因分析

卫生部对1996年印发的<全国卫生统计报表制度>作了全面的修改,并更名为<中国卫生统计调查制度>.自2002年起,各级卫生部门正式执行新的<中国卫生统计调查制度>,广东省自2003年1月开始执行,其中,出院病人数在制度修改前后的统计口径不同;与此同时,新的<医疗事故处理条例>和相关配套文件先后颁布实施,对医院的医疗行为产生了一定的影响.治愈率、好转率是反映医院住院医疗质量高低的重要指标,因此选择治愈率、好转率两者之和作为本文研究的统计指标.作者对比了2001-2004年出院病人的治愈好转率,发现2003年后有明显的降低趋势.为了阐明其中的原因,作者对2001-2004年的出院病人资料进行统计分析.     

探讨妇科常见肿瘤的编码

目的探讨子宫肌瘤、子宫颈癌和卵巢恶性肿瘤的疾病与手术编码问题。方法根据肿瘤的具体部位进行疾病分类,依据手术范围、入路、方式及伴随的其他操作决定手术编码。结果介绍了三种疾病的分类原则及编码方法。结论疾病编码应阅读手术记录明确病变部位,手术编码应按手术切除的范围和是否伴随有盆腔淋巴结清扫,决定手术编码。     

恶性肿瘤的ICD-10编码

熟记恶性肿瘤编码原则,认真阅读病案内容,准确做好恶性肿瘤的ICD-10编码。     

老年住院患者特点与医疗安全措施

目的了解老年人口患病和住院的特点,提高老年患者的医疗服务质量,确保医院医疗安全。方法对我院近5年间收治的10578例60岁以上老年患者病案资料进行分析。结果老年患者住院人数逐年上升,前五位病种顺位为:脑血管病、心脏病、高血压病、糖尿病及恶性肿瘤。老年患者具有平均住院日长,病死率高,危重病人和需要抢救的比例高等特点。结论医院必须从科学配置医疗资源,改善服务设施,提高医务人员素质,确保病案内涵质量,重视健康教育等方面加大力度,才能提高老年患者的治疗效果,确保医疗安全。     

影响主要诊断选择的若干问题探讨

疾病分类是病案管理的重要工作,也是医学统计和卫生统计的基础,而主要诊断的选择不仅关系到统计报表的质量,在医疗保障制度改革的新形势下,正确选择主要诊断才能确保患者及医院的合法权益。只有把好这一关,病案资源才能更好地为医疗、教学、科研、保险等服务。1临床医生书写疾病诊断的规范、完整、符合国际疾病分类编码(ICD-10)精神是主要诊断选择正确的前提国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准,是以病因为主,同时兼顾解剖部位、临床症状、病理等多轴心的疾病分类法,ICD-10要求临床医生选择对就诊者健康危害最大,花费医疗精力…     

有关O80-O84分娩的编码分析

目的加深认识ICD-10第十五章妊娠、分娩和产褥期中的O80-O84分娩的分类规则,减少漏码和错码。方法举出实例进行分析,并抽查某院2003～2009年产科部分病历的编码。结果对O80-O84分娩的分类规则有了进一步的了解,总结出一些易错点,以提高编码的正确率。结论编码员要熟练掌握O80-O84分娩的分类规则,不仅要分析首页,还要阅读病史,才能正确编码。