寻找证据支持重症患者行肺动脉插管

在5年前的JAMA杂志上，我称赞了从事重症监护专业的人员，因为他们开始认真地对肺动脉插管（pulmonary artery catheterization，PAC）在高危手术患者和重症监护（ICU）患者中的疗效进行评估，这是一项很困难的工作。我之所以这么认为，是因为自20世纪70年代该技术在临床出现后的，它已经被广泛应用于ICU和围手术期患者，但目前仍缺乏高质量的证据支持其应用。1996年发表的一项回顾性观察研究表明，使用PAC可能会引起不良的结局。因此，采用前瞻性随机化研究设计对PAC进行合理研究是从当前临床实践中“后退”的严格而必要的一步，这决不是一个简单的过程。在本期JAMA杂志中发表了2篇重要的关于这一评估过程的文章，这使我们得以及时回顾近期的研究，并思考从中获得的信息。     

成人注意力不集中和多动症

注意力不集中和多动症（attention-deficit／hyperactivity disorder，ADHD）是一种患病率较高的疾病，全世界约有3％～9％的学龄儿童和4％的成人患有此病。过去认为，ADHD不会延续至成年，但是长期对照随访研究显示，该病存在于相当一部分幼年时被确诊为ADHD的成人。     

多发性肌炎和皮肌炎的发病机制研究进展

多发性肌炎（polymyositis,PM）和皮肌炎（dermatomyositis,DM）为特发性炎症性肌病（idiopathic inflammatory myopathy,IIM）的最常见类型,其共同特征是以横纹肌非化脓性炎性改变和进行性肌无力为主要表现,同时DM还具有典型的皮肤损害.该病目前病因未明,近年的研究主要集中于免疫遗传学方面,多数学者认为PM和（或）DM是由环境因素作用于遗传易患个体而引起的自身免疫性疾病。     

环磷酰胺在系统性红斑狼疮治疗中的应用

环磷酰胺（CTX）作为重症系统件红斑狼疮（SLE）治疗的基本药物．能有效缓解病情、减少复发。但由于其同时存在的多种副作用．使得在临床应用中往往难以达到最仕的疗效和副作用平衡点．由此产生了多种不同的治疗方案以及新的可能替代CTX的药物,本文通过国内外文献综述．比较几种不同的CTX治疗方案．以求对CTX在SLE治疗中的应用取得较为全面的认识。     

充血性心力衰竭与肺动脉插管作用的评估研究——ESCAPE试验

背景：肺动脉导管（pulmonary artery catheterization，PACs）已用于指导多种疾病的治疗。但是最近的研究认为，PACs可能会增加住院患者的死亡率。 目的：确定使用PAC是否安全。是否会改善重症患者和心力衰竭复发住院患者的临床预后。设计、地点及参试者：充血性心力衰竭与肺动脉插管作用评估研究（Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness，ESCAPE）是一项随机对照试验。试验于2000年1月18日至2003年11月17日在26家医院中的433例患者中进行。患者分为两组。一组根据临床诊断和PAC指导治疗，另一组仅根据临床诊断指导治疗。两组患者的治疗目标均为充血性心力衰竭临床症状缓解，PAC组的目标还包括肺毛细血管楔压降至15mmHg和右心房压力降至8mmHg。治疗药物无特殊规定，但是不鼓励使用影响心肌收缩力的药物。 主要观测指标：主要终点为出院后6个月内的存活天数，次要终点包括运动耐力、生活质量、生化指标以及超声心动图改变。 结果：疾病的严重程度通过以下指标加以评估：左心室平均射血分数，19％；收缩压，106mmHg；血钠浓度，137mEq／L；血尿素氮，35mg／dL（12．40mmHg）；血肌酐，1．5mg／dL（132．6μmol／L）。两组患者经治疗后，临床症状、颈静脉压和水肿均明显缓解。使用PAC对主要终点出院后6个月内存活天数（133天比135天；风险比[hazard ratio，HR]，1．00；95％可信区间[confidence interval，CI]，0．82～1．21；P=0．99）、死亡率（43例[10％]比38例[9％]；优势比[oddsratio，OR]，1．26；95％CI，0．78～2．03；P=0．35）以及住院天数（8．7天比8．3天；HR，1．04；95％CI，0．86～1．27；P=0．67）无明显影响。PAC组患者住院不良事件更为常见（47[21．9％]比25[11．5％]；P=0，04）。未见到与PAC使用相关的死亡事件，住院和30天总死亡率没有差异（10[4．7％]比11例[5。0％]；OR，0，97[95％CI。0．38—2．22]；P=0．97）。两组患者运动和生活质量均获改善，PAC组具改善更趋明显，这一趋势在随机后各时间点均达到显著水平。 结论：住院期间对心力衰竭患者进行降低容量负荷的治疗（不论是否使用Pac）均能显著改善充盈压升高引起的临床症状和体征。在仔细进行临床评估的基础上加用PAC可增加预期不良事件的发生，但对总死亡率和住院率没有影响。将来的试验应该研究、验证特殊治疗策略的非介入评估方法。以便根据患者存活时间和生存质量评估结果来制定更好的治疗措施。     

肺动脉导管对重症患者的影响——随机临床试验汇总分析

背景：评估肺动脉导管（pulmonary artery catheter，PAC）的随机临床试验（randomized clinical trials，RCTs）一直受到研究样本量较小的限制。一些非随机研究表明，PAC的应用会增加患者的发病率和死亡率。 目的：评估PAC对重症患者的影响。数据来源：在MEDLINE（1985～2005年）数据库、Cochrane对照试验登记站（1988～2005年）、国立卫生研究院ClinicalTrials．gov网站数据库以及美国食品与药物管理局网站上对将患者随机分配至PAC组和非PAC组的RCTs进行检索。在重症心力衰竭患者中进行的ESCAPE试验结果也被纳入。检索词包括肺动脉导管、右心导管、导管和Swan-Ganz。 研究选择：符合条件的研究应包含如下患者：接受手术治疗的患者，进入重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者，因重度心力衰竭入院或者诊断为急性呼吸窘迫综合征和／或败血症的患者。作为观察指标，入选的研究报告了患者死亡、住院天数或ICU住院天数。 数据提取：各研究的入选标准、基线特征、干预措施、预后以及方法学质量的信息由2位作者提取。不同意见通过协商达成共识解决。 数据综合：13项RCTs共包含5051例随机患者。各试验的血流动力学目标和治疗策略各不相同。使用随机效应模型估计患者死亡、住院天数以及使用变力和静脉血管扩张药物的优势比（odds ratios，ORs）。死亡率的合并OR为1．04（95％可信区间[confidence interval，CI]，0．90～1．20；P=0．59）。PAC组平均住院天数与非PAC组平均住院天数的差为0．11天（95％CI，-0．51～0．74；P=0．73）。PAC与变力药物（OR，1．58；95％CI，1．19～2．12；P=0．002）和静脉内血管扩张药物的使用率较高相关（OR，2．35；95％CI，1．75～3．15；P〈0．001）。 结论：对于重症患者而言，PAC的使用既不增加总体死亡率或住院天数，也没有给患者带来益处。尽管相关RCTs已进行了近20年，但是仍未得出可以提高患者存活率的明确的PAC使用策略。PAC对临床预后的中性作用可能为对其在各种重症患者的使用缺乏有效的循证治疗所致。