ICU护理人力资源配置对脓毒症休克集束化治疗完成率的影响

目的调查分析我国重症医学科不同护理人力资源配置对脓毒症休克集束化治疗完成率的影响。方法基于全国重症医学质量控制大数据平台,调查全国1 065家医院重症医学科护理人力配置情况,比较不同省份（自治区、直辖市）ICU护理人力配置状况下脓毒症休克3 h内和6 h内集束化治疗完成率。结果3 h内集束化治疗完成率79.0%,6 h内集束化治疗完成率69.5%。护床比在≤1.5:1、1.5:1～2.0:1、≥2.0:1情况下,脓毒症休克3 h内集束化治疗完成率分别为0.69、0.79、0.83,6h内集束化治疗完成率分别为0.45、0.70、0.75。结论ICU护床比影响脓毒症休克集束化治疗完成率。护床比增加,脓毒症休克集束化治疗完成率提高。建议适当提高重症医学科护理人力资源配比,以提高脓毒症休克患者救治质量。     

严重感染患者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的再评价

应用化学免疫发光法分组测定10例严重全身性感染（危重组）和12例感染性休克（休克组）患者在病程早期（确诊后1，3，5d）血清皮质醇和血浆ACTH水平，与12例对照组患者进行对照分析；并进行1μg ACTH刺激试验评价严重感染患者下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能。结果显示，与对照组相比，危重组的ACTH明显升高（P〈0．05），休克组的ACTH明显降低（P〈0．05），ACTH与严重感染患者的病情危重程度密切相关（P〈0．05），在存活组和死亡组间存在显著差异（P〈0．05）。提示HPA轴在严重感染发生早期已经出现功能改变，ACTH水平与严重感染患者的病情危重程度及住院病死率密切相关。     

每搏量变异评价顽固性感染性休克患者容量反应性

Objective To evaluate fluid responsiveness by stroke volume variation (SVV) in mechanically ventilated patients with refractory septic shock.Methods Forty-two refractory septic shock patients were enrolled in the study.According to the responsiveness of fluid loading, the patients were divided into responsive group and non-responsive group.The SVV values of two groups were retrospectively analyzed.The receiver operating characteristic curve was drafted to determine the cut-off value of SVV for predicting fluid responsiveness.Results Among the 42 refractory septic shock patients, 24 were found responsive to fluid loading, 18 were not;before the fluid loading, central venous pressure, heart rate, mean arterial pressure and global end-diastolic volume index in the both groups showed no significant differences whereas the SVV in the responsive group was much higher than that in the nonresponsive group (P =0.006).Using SVV ≥ 12% as the threshold to predict fluid responsiveness, the sensitivity was 77%,specificity was 85%.Conclusion SVV can accurately predict fluid responsiveness in refractory septic shock patients.     

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目的研究限制使用三代头孢菌素对细菌耐药性及感染病人预后的影响.方法 2000年1月至2001年12月,前瞻性研究在大学附属教学医院的综合性加强医疗病房(ICU)中进行,2年内所有收入ICU的病人均入选.在第2年开始采用新的抗生素治疗策略,怀疑或确诊革兰阴性杆菌感染的所有病人均使用三代头孢菌素以外的其他抗生素进行治疗.对比2年间常见的革兰阴性杆菌耐药性及感染病人住院死亡率.结果与第1年相比,第2年中三代头孢菌素的用量下降26.6%[从每月(168.2±48.0)g下降至(123.5±39.3)g,P=0.021],头孢吡肟用量增加277.7%[从每月(10.3±19.2)g增加至(38.9±31.7)g,P= 0.014].同期革兰阴性杆菌对三代头孢菌素的耐药率呈显著下降(P<0.05),其中以大肠埃希菌和克雷伯菌属的耐药性下降最为显著(P<0.05).第2年间感染相关的病死率显著降低(19.3% vs 36.3%, P=0.014).多因素逻辑回归分析表明,下呼吸道感染、免疫功能抑制和持续静脉静脉血液滤过是增加感染相关病死率的独立危险因素(P< 0.05),而大肠埃希菌或克雷伯菌属感染(P=0.039)和限制使用三代头孢菌素(P=0.025)与病死率降低密切相关.结论在危重病限制使用三代头孢菌素可能有助于降低细菌耐药性,并降低感染相关的住院病死率.     

血清半乳甘露聚糖在重症患者肺部曲霉菌感染分级诊断中的作用

目的 探索血清半乳甘露聚糖(GM)在重症患者侵袭性肺部曲霉菌感染(IPA)诊断中的作用.方法 前瞻性研究,入选2007年2月-2008年7月北京协和医院加强医疗科中怀疑IPA的患者.每周2次送榆痰真菌培养及血清GM,记录培养及GM阳性的时间、GM的吸光度指数(ODI).按诊断标准刚顾性分为确诊、临床诊断、拟诊及非感染.分析GM在不同诊断级别中的阳性率及在指导分级诊断中的作用.进一步根据患者是否存在粒细胞缺乏及接受影响免疫功能的治疗情况,分为粒细胞缺乏组、非粒细胞缺乏但接受影响免疫功能治疗组及非粒细胞缺乏且未接受影响免疫功能治疗组,比较GM在不同宿主人群中的敏感性、特异性及ODI.结果 94例纳入本研究,最终确诊4例,临床诊断29例,拟诊34例,非IPA 27例.94例中30例GM阳性,总体阳性率31.9%.GM阳性率与诊断级别有明确的相关性.在确诊的4例中,GM阳性3例;临床诊断者阳性率65.5%(19/29);拟诊者阳性率17.6%(6/34),非IPA组阳性率7.4%(2/27)(P=0.001).针对确诊及临床诊断者,GM敏感性66.7%(22/33)、特异性92.6%(25/27)、阳性预计值91.7%(22/24)、阴性预计值69.4%(25/36).GM阳性时间早于真菌培养2～10(5.33±2.17)d.另外,宿主不同GM的阳性率、敏感性、ODI也存在差异.在粒细胞缺乏组、非粒细胞缺乏但接受影响免疫功能治疗组及非粒细胞缺乏且未接受影响免疫功能治疗组间,GM的阳性率分别为52.9%、41.7%、34.6%(P=0.015);敏感性分别为80.0%、70.0%、53.8%(P=0.011);ODI分别为1.365(0.582～6.736)、1.123(0.623～6.868)、0.554(0.522～0.823)(P=0.005).结论 GM在重症患者IPA的早期诊断中仍有指导意义,早于微生物学;其阳性率及敏感性的高低与诊断级别和宿主有关.在应用影响免疫功能的治疗的宿主中有更高的敏感性和ODI.     

皮疹、憋喘、休克

临床病理讨论会 (CPC)是临床单位重要学术活动之一 ,也是一种非常实用有效的学习方式 ,有助于临床医生从医疗实践中总结经验教训 ,并可从中找出值得进一步研究的课题。北京协和医院多年来长期坚持这项活动 ,并享有一定声誉 ,极受欢迎。我刊特开辟本栏目 ,不定期选登一些病例 ,以飨广大读者。———编者     

系列测定血清降钙素原在指导肺部感染疗效评估中的作用

目的探讨系列监测血清降钙素原(procalcitonin,PCT)在指导肺部感染治疗效果评价中的作用。方法前瞻性单中心观察研究,我院ICU中需要机械通气的肺部感染患者在24 h内入选。分别在24、72 h,第7天和治疗结束时测定血清PCT。按《抗菌药物临床研究指导原则》评价疗效并分为有效组(n=48)与失败组(n=25),比较两组间PCT的变化规律。结果 73例患者入选,平均年龄(60.7±19.8)岁。治疗后72 h早期疗效评估时,两组PCT变化率分别为(34.1±14.6)%和(13.7±6.5)%,差异有统计学意义(P=0.009),而PCT值分别为(2.25±0.95)μg/L和(3.59±1.17)μg/L(P=0.045)。就预测疗效的单一指标而言,72 h PCT变化率的受试者工作曲线下面积(AUC)为0.811(P=0.002),优于临床肺感染评分(CPIS)(AUC=0.688)、PCT值、体温及白细胞计数(P均>0.05)。72 h的PCT变化率(下降>31.7%)联合CPIS(<6分)的AUC为0.931,灵敏度为83.8%,特异度为91.7%。结论系列监测PCT有助于指导肺部感染治疗效果评价,特别是72 hPCT变化率能早期预测疗效,联合CPIS可进一步提高其预测价值。     

淋巴瘤致B型乳酸酸中毒一例

乳酸酸中毒(LA)按其发病机制可分为A型和B型[1]。前者主要是由氧供需不平衡造成组织细胞严重缺氧。后者与脓毒症、肿瘤、药物、毒物、先天遗传异常等多种疾病相关。鉴别不同类型的LA对制定有效的治疗方案,特别是对B型LA尤显关键。现报道l例由淋巴瘤导致的B型LA。