生长激素联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎的实验研究

目的探讨生长激素和生长抑素对重症急性胰腺炎并发器官损伤的治疗作用及其机制.     

重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究

目的 探讨重症急性胰腺炎(SAP)患者细菌和真菌在不同部位的分布情况.方法 前瞻性分析2000年1月至2008年12月收治的符合入选标准的205例SAP患者的一般资料,计算患者发病4周内的胰腺坏死组织、体液和中心静脉导管的细菌、真菌培养感染率.每周对体液、胰腺坏死组织(脓液或腹腔内渗液)进行两次细菌和真菌培养;中心静脉导管留置2周时拔除行细菌和真菌培养;对高热患者(T≥39℃)的血液进行细菌和真菌培养.观察发病28 d内SAP患者细菌、真菌在不同部位以及整体构成比.结果 共检出病原菌937株,革兰阴性菌菌株数量多于革兰阳性菌和真菌(P<0.05),后两者感染率接近.坏死组织(55.2%)、胆汁(55.4%)、血液(68.1%)和中心静脉导管(44.4%)内革兰阴性菌感染率分别高于革兰阳性菌(30.2%、33.9%、23.4%、38.9%)和真菌(14.6%、10.7%、8.5%、16.7%)(P<0.05);尿液内真菌感染率(59.6%)高于革兰阴性菌(24.0%)和革兰阳性菌(16.3%)(P<0.05);痰液内革兰阴性菌感染率(53.2%)高于真菌(27.1%)和革兰阳性菌(19.7%)(P<0.05).坏死组织、胆汁、血液、中心静脉导管和痰液内非发酵菌(铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌)的感染率高于肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌(P<0.01);而尿液内发酵菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)感染率高于非发酵菌(铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌)(P<0.01).坏死组织和痰液内金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌感染率高于粪肠球菌和屎肠球菌(P<0.05);而胆汁和尿内屎肠球菌感染率显著高于其他革兰阳性球菌(P<0.05);血液内革兰阳性球菌之间差异无统计学意义,但中心静脉导管内的表皮葡萄球菌感染率显著升高(P<0.05).坏死组织、胆汁、尿液和痰液内假丝酵母菌感染率显著高于丝状菌(P<0.05).体液微生物培养感染率高峰在发病后2～3周.结论 不同部位革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌以及三者内部的构成比各异,三者感染高峰在发病后2～3周.     

暴发性急性胰腺炎肠功能障碍的监测与防治

目的 肠内营养可以通过维护肠道黏膜,从而有效地防止细菌易位、减少感染并发症,但是肠内营养应用又受肠功能障碍的限制.暴发性急性胰腺炎(FAP)病人在疾病早期就可能同时出现严重的肠功能障碍及MODS.肠内营养的应用价值及应用条件值得探讨.方法 2006年1月至2007年12月上海瑞金医院收治17例FAP病人,观察FAP病程早期病人对肠内营养的耐受情况与MODS、早期对因治疗、早期手术病人的关系.结果 17例病人中13例能耐受肠内营养,治愈10例;4例不能耐受的病人中治愈2例.4例病程早期出现MODS的病人中有3例能耐受肠内营养,而无MODS的14例病人中有10例能耐受.8例有早期对因治疗的病人均能耐受肠内营养,治愈7例;9例无早期对因治疗的病人中5例耐受,治愈5例.结论 对于FAP,应当采用兼顾休克与肠功能障碍以及兼顾ACS及远隔脏器MODS的平行治疗策略,包括合理的液体复苏、早期对因治疗、腹内压动态监测和及时进行小网膜囊及腹膜后减压引流.针对FAP休克及肠功能障碍的防治策略,能为肠内营养的应用及病人康复创造条件.     

危重患者全身皮下水肿分布特征的临床研究

目的探讨重症患者全身皮下水肿的分布特征和相关危险因素及皮下水肿的严重程度对预后的影响。 方法采用简单随机抽样法对入住上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科24 h内重症患者的7个区域36个位点进行皮下水肿半定量评估,采用按压凹陷试验并根据皮肤恢复时间将水肿分为4级。同时收集诊断、APACHE Ⅱ评分、器官功能等相关临床和实验室资料。采用二元logistic回归筛选全身及易发部位皮下发生水肿的影响因素及皮下水肿严重程度对预后的作用,采用受试者工作特征曲线来检验预后模型的预测效能。 结果研究共纳入135例重症患者,其中37例（27.4%）出现皮下水肿。36个测量位点皮下水肿得分中位数为0.61（0.31,0.78）,其中腹壁皮下水肿的发生率最高（86.5%）,水肿程度为0.75（0.5,1.25）。在上肢越接近远心端,皮下水肿的发生率和程度越高,对于胸壁、腹壁、大腿和小腿,越接近重力依赖区,皮下水肿的发生率和程度越高。Logistic回归结果显示APACHE Ⅱ评分（＞15分）和入科诊断（脓毒症）是全身及易发部分皮下水肿发生的危险因素。此外,全身皮下水肿总分为危重患者ICU住院内死亡的危险因素（OR=1.03,95% CI：1.00~1.06,P=0.038）。 结论重症患者存在不同部位、不同程度的皮下水肿,其在全身分布具有不均质性,更易发生于腹壁并呈现重力依赖性分布。重症患者具有皮下水肿发生的多个独立危险因素,且皮下水肿严重程度与不良预后密切相关,应得到足够的重视。     

脓毒症大鼠循环内皮祖细胞的数量变化及其意义

目的 观察并分析脓毒症时循环内皮祖细胞(cEPCs)数量变化及其意义.方法 采用盲肠结扎穿孔术制备雄性SD大鼠脓毒症模型(80只),设正常对照组(16只)、假手术组(80只).于制模后即刻、6、12、18 h及1、2、3、7 d各组取9只大鼠,动态观察外周血单个核细胞(PBMCs)中cEPCs数(流式细胞学法)及血中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)、D-二聚体[酶联免疫吸附法(ELISA)]和抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ,免疫浊度法)水平,肝、肾、肺组织湿/干重(W/D)比值.制模后1 d各组取8只大鼠,观察肝、肾、肺组织病理学变化及损伤评分.结果 制模后脓毒症大鼠cEPCs数量明显升高,于18 h达高峰[(7 161.9±689.8)个/106 PBMCs];血中TNF-α、IL-10、D-二聚体、AT-Ⅲ升高,分别于制模后12 h、12 h、3 d、18 h达峰值[(51.3±6.8) ng/L、(77.9±8.6) ng/L、(93.5±11.5) mg/L、(193.8±43.0) mg/L];肝、肾、肺W/D比值和组织损伤评分增加[18 h W/D比值:肝3.79±0.09,肾4.25±0.08,肺4.91±0.09;1 d组织损伤评分(分):肝1.86±0.26,肾5.14±0.34,肺6.57±0.37].模型组上述各指标均显著高于同期假手术组[18 h cEPCs数量(2 235.5±472.7)个/106 PBMCs,12 h TNF-α (14.3±5.8) ng/L,12 h IL-10 (35.0±5.8) ng/L,3 d D-二聚体(14.2±4.4) mg/L,18 h AT-Ⅲ (100.1±12.8) mg/L;18 h W/D比值:肝3.50±0.07,肾3.96±0.04,肺4.54±0.14;1 d组织损伤评分(分):肝0.29±0.18,肾0.57±0.20,肺1.14±0.51,P<0.05或P<0.01].相关分析显示,cEPCs数量与TNF-α(r=0.587)、IL-10(r=0.497)、D-二聚体(r=0.294)、AT-Ⅲ(r=0.690)及肝、肾、肺W/D比值(r1=0.532、r2=0.532、r3=0.679)均呈正相关(均P＜0.01).结论 脓毒症时cEPCs数量明显升高,其变化与炎症反应、凝血激活、毛细血管渗漏和组织损伤程度呈正相关.提示cEPCs数量增加是机体对脓毒症的反应,且数量变化可能代表炎症反应和内皮与组织损伤的程度.

Abstract：

Objective To observe the change in number of circulating endothelial progenitor cells (cEPCs) and analyze its significance in septic rat. Methods Septic model of male Sprague-Dawley (SD) rats was reproduced by cecum ligation and puncture (n=80), and the normal control group (n=16) and sham operation group (n=80) were established. Nine rats in each group were used, and the cEPCs numbers in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs, by flow cytometry), tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-10 (IL-10), D-dimer (by enzyme linked immunosorbent assay, ELISA), antithrombase-Ⅲ (AT-Ⅲ, by immunonephelometry), wet/dry (W/D) ratio of liver, kidney and lung were determined at 0, 6, 12, 18 hours and 1, 2, 3, 7 days after reproduction of model. Eight rats in each group were used, and the pathologic changes in liver, kidney and lung at 1 day were observed, and the injury scores were evaluated. Results The cEPCs number was markedly increased, reaching the peak [(7 161.9±689.8)/106 PBMCs] at 18 hours. Circulating TNF-α, IL-10, D-dimer, AT-Ⅲ were found to be increased, and the levels reached the peak at 12 hours, 12 hours, 3 days, 18 hours, respectively [(51.3±6.8) ng/L, (77.9±8.6) ng/L, (93.5±11.5) mg/L, (193.8±43.0) mg/L]. W/D ratio was elevated and signs of injury to the liver, kidney, lung became more obvious (18-hour W/D of liver: 3.79±0.09, kidney: 4.25±0.08, lung: 4.91±0.09; 1-day tissue evaluation of liver: 1.86±0.26, kidney: 5.14±0.34, lung: 6.57±0.37). The levels of all parameters in model group were significantly higher than those in sham operation group [18-hour cEPCs numbers: (2 235.5±472.7)/106 PBMCs, 12-hour TNF-α: (14.3±5.8) ng/L, 12-hour IL-10: (35.0±5.8) ng/L, 3-day D-dimer: (14.2±4.4) mg/L, 18-hour AT-Ⅲ: (100.1±12.8) mg/L; 18-hour liver W/D ratio: 3.50±0.07, kidney: 3.96±0.04, lung: 4.54±0.14; 1-day tissue evaluation of liver: 0.29±0.18, kidney: 0.57±0.20, lung: 1.14±0.51, P<0.05 or P<0.01]. There was positive correlation between cEPCs numbers and TNF-α (r=0.587), IL-10 (r=0.497), D-dimer (r=0.294), AT-Ⅲ (r=0.690), and W/D ratio of liver, kidney, lung (r1=0.532, r2=0.532, r3=0.679, all P<0.01). Conclusion The cEPCs number markedly increases in septic rats, and it shows positive correlation with the degree of inflammatory reaction, blood clotting activation, capillary leakage and tissue damage. The increase of number of cEPCs is the result of reaction to sepsis, and its change in number might be valuable in evaluating the pathogenesis of sepsis.     

白介素-12在多发伤及合并多器官功能障碍综合征患者外周血中的变化和临床意义

目的　探讨白介素 (IL) 12在多发伤及合并多器官功能障碍综合征 (MODS)患者外周血中创伤后不同时段的动态变化和临床意义。方法　收集 1998年 8月～ 2 0 0 0年 4月多发伤患者 3 6例 ,根据入院时的创伤严重度评分 (ISS)值 ,将患者分为A、B两组 ,ISS <16分为A组 ,15例 ;ISS≥ 16分为B组 ,2 1例 ;选取与多发伤组患者年龄、性别构成相当的健康人 15例为对照组。采用ELISA法对多发伤及合并MODS患者入院后第 1、3、7及 14天不同时段外周静脉血中IL 12水平变化进行检测。结果　A、B两组各时段外周血中IL 12水平较对照组高。合并MODS患者外周血中各时段IL 12水平较未合并MODS者高 (P <0 .0 5 )。结论　IL 12参与机体创伤后引起的免疫反应过程 ,外周血中IL 12的水平变化可作为多发伤严重程度和判定患者是否合并MODS的早期指标之一     

早期液体复苏对感染性休克病人微循环的影响

目的 :探讨早期液体复苏对感染性休克病人微循环的影响。方法 :回顾性收集2011年10月至2013年12月我科收治并行早期目标导向治疗(EGDT)的21例早期(<0.05)。与治疗前相比,生存组微循环血流指数(MFI)和微血管密度指标[灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)]明显改善(P0.05);EGDT后,生存组MFI和PVD、PPV显著优于死亡组(P0.05)。结论:EGDT可显著改善感染性休克病人的宏观循环,但并不能改善所有病人的微循环,微循环灌注是预测感染性休克预后的重要指标。     

血液滤过治疗重症急性胰腺炎和暴发性胰腺炎的策略与疗效

目的 探讨血液滤过治疗重症急性胰腺炎(SAP)和暴发性胰腺炎(FAP)的策略与疗效.方法 1997年3月至2008年12月,上海瑞金医院外科ICU同一外科小组共收治130例SAP患者和81例FAP患者接受血液滤过治疗,比较两组患者的血液滤过指征、血液滤过参数、临床疗效和并发症发生情况.结果 所有患者均在发病72 h内接受高流量血液滤过或透析滤过.SAP患者接受短时血液滤过应用率(76.9%)显著高于FAP(38.3%)(P<0.05),而持续血液滤过的比例(23.1%)显著低于FAP(61.7%)(P<0.05);SAP和FAP患者的血液滤过治疗剂量分别为(53±6)ml·kg~(-1)·h~(-1)和(59±10)ml·kg~(-1)·h~(-1)(P<0.05);FAP的透析滤过应用率显著高于SAP(P<0.05).低分子肝素和普通肝素均可用于血液滤过的抗凝,但FAP患者所需剂量显著高于SAP患者(P<0.05).血液滤过改善SAP和FAP腹痛的时间分别为(9±6)h和(15±10)h;血液滤过结束后SAP和FAP患者的腹内压较血液滤过前均显著降低(P<0.05).SAP患者的28 d手术率(73.8%)显著低于FAP(87.7%)(P<0.05).SAP和FAP患者的住院治愈率分别为88.5%和67.9%.FAP的血液感染率和出血率显著高于SAP(P<0.05).结论 发病72 h内,适合非手术治疗的SAP和FAP患者接受短时和持续高流量血液滤过或透析滤过可显著提高生存率.     

暴发性急性胰腺炎肠功能障碍的监测与防治

目的 肠内营养可以通过维护肠道黏膜,从而有效地防止细菌易位、减少感染并发症,但是肠内营养应用又受肠功能障碍的限制.暴发性急性胰腺炎(FAP)病人在疾病早期就可能同时出现严重的肠功能障碍及MODS.肠内营养的应用价值及应用条件值得探讨.方法 2006年1月至2007年12月上海瑞金医院收治17例FAP病人,观察FAP病程早期病人对肠内营养的耐受情况与MODS、早期对因治疗、早期手术病人的关系.结果 17例病人中13例能耐受肠内营养,治愈10例;4例不能耐受的病人中治愈2例.4例病程早期出现MODS的病人中有3例能耐受肠内营养,而无MODS的14例病人中有10例能耐受.8例有早期对因治疗的病人均能耐受肠内营养,治愈7例;9例无早期对因治疗的病人中5例耐受,治愈5例.结论 对于FAP,应当采用兼顾休克与肠功能障碍以及兼顾ACS及远隔脏器MODS的平行治疗策略,包括合理的液体复苏、早期对因治疗、腹内压动态监测和及时进行小网膜囊及腹膜后减压引流.针对FAP休克及肠功能障碍的防治策略,能为肠内营养的应用及病人康复创造条件.     

急性胰腺炎时骨髓和循环内皮祖细胞的变化研究

目的 探讨急性胰腺炎时骨髓及循环内皮祖细胞(EPCs)的数量变化及机制.方法 将BALB/c小鼠随机分为对照组和腹腔注射雨蛙素组,腹腔注射后12 h、24 h、48 h,用流式细胞仪测定骨髓和循环中EPCs数量,分别采用ELISA法和Western blot检测循环中VEGF、TNF-α、ET-1含量及胰腺VEGF表达,TUNEL法原位检测胰腺血管内皮细胞凋亡.结果 腹腔内雨蛙素注射后骨髓和循环中EPCs的数量显著增加(P<0.05)并伴有血浆高水平的VEGF、TNF-α、ET-1(P<0.05),骨髓和循环中EPCs数量与血浆VEGF水平呈线性相关(r分别为0.77和0.67);雨蛙素注射后12 h胰腺VEGF表达明显增加;雨蛙素注射后24 h胰腺血管内皮细胞凋亡明显增加.结论 急性胰腺炎可导致胰腺局部血管内皮损伤,并可动员骨髓内EPCs进入循环.