射频消融术后巨大腹膜后血肿成功救治一例

患者,男,36岁,因"发作性心悸1年"于2010年6月25日入我院.既往无糖尿病、高血压病史,无反复牙龈出血病史.查体:体重71 kg,血压130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa).心、肺、腹部未见异常.血常规、生化及凝血指标正常,心电图示预激综合征(B型).给予阿司匹林100 mg,口服,1次/d.于2010年6月28 日行电生理检查及射频消融术.术前给予普通肝素2000 U静脉注入,术中每小时补充肝素1000 U.常规穿刺颈内静脉和股静脉,分别置入10极冠状静脉窦电极导管和4极希氏束电极导管.电生理检查提示右后游离壁、左后间隔房室旁路(AP).穿刺股动脉(穿刺较为困难,多次穿刺,部分穿刺点可能较高)置入7F动脉鞘,逆行主动脉途径消融无效,后经股静脉途径于心中静脉处标测和消融左后间隔AP成功;并于三尖瓣环7:30处消融右后游离壁AP成功.手术时间约3h,患者术中略烦躁、出汗,但血压、指脉血氧等正常,于15:30返回病房.     

一种新型Visionwire标测导丝在心脏再同步化治疗中的应用

目的探讨一种新型Visionwire标测导丝在心脏再同步化治疗(CRT)左室电极植入过程中的应用价值。方法 5例因心力衰竭接受CRT的患者,分别采用Visionwire导丝及左室电极到达可植入左室电极的冠状静脉(CS)分支内进行起搏参数测试及电生理标测,比较两种方法的起搏参数测试、电生理标测结果及手术时间。结果在5例患者的16个CS分支中,两种方法所测的起搏参数值无显著性差异,二者的起搏阈值有强相关性(r=0.90,P<0.01),感知亦有相关性(r=0.67,P<0.01),二者最大起搏电压引起膈肌刺激的部位相似。应用Visionwire导丝可以进行局部电位电激动顺序标测。Visionwire导丝对单个CS分支进行起搏参数测定比应用左室电极进行起搏参数测定所需时间明显缩短(12.4±7.5 min vs 18.3±12.2 min,P<0.01)。结论应用Visionwire标测导丝可以预测CS分支的左室电极起搏参数,根据局部电位延迟可准确定位左室电极植入部位。     

综合手术救治方舱内应用栓塞剂救治血管损伤的体会

目的探讨综合手术救治方舱内应用不同栓塞剂开展院前急救不同类型血管损伤的有效性和可行性。方法在综合手术救治方舱内制造不同类型血管损伤动物模型,应用不同栓塞剂,包括明胶海绵、海藻酸钠-壳聚糖微球、弹簧圈,进行介入救治手术实验,记录手术时间、手术效果、影像清晰度及设备可操控性,探讨其救治效果。结果共对10只实验动物分别应用明胶海绵、海藻酸钠-壳聚糖微球、电解可脱性弹簧圈实施损伤血管介入栓塞手术,成功10例,成功率100%,死亡0例。手术过程中数字化减影(DSA)成像性能及设备可操作性良好,可有效保障介入诊治顺利进行。结论灾难现场或战场一线在综合手术救治方舱内恰当选择不同栓塞剂介入救治不同类型血管损伤有效可行。     

胸导联R／S波振幅转换及V2导联R波振幅比例比较在判断室性心律失常左右流出道起源中的价值

目的 探讨通过比较流出道室性心律失常（OTA）及窦性心律（SR）时胸导联R/ S波振幅转换及V2导联R波振幅比例变化,判断OTA起源于右室流出道（RVOT）或左室流出道（LVOT）的价值。方法 回顾性分析208例经射频导管消融治疗成功证实的起源于RVOT或LVOT的OTA患者的ECG特点。观察OTA时发生R/ S转换的胸前导联,发生在V3以前判定OTA起源于LVOT;R/ S转换发生在V3导联时,比较OTA及SR时V2导联R波振幅比例,如V2转换率大于1则判定OTA起源于LVOT;R/ S转换发生在V3以后时判定OTA起源于RVOT。统计各诊断方法的灵敏度、特异度。结果 208例患者中男性76例,年龄43. 6±13. 8岁。 OTA的成功射频消融靶点位于RVOT者181例,位于LVOT者27例。 OTA时ECG形态表现R/ S转换在V3以前的患者18例,起源于LVOT者17例。以OTA的R/ S转换早于V3即诊断OTA起源于LVOT为标准,其灵敏度为63. 0% ,特异度99. 5%。 OTA时ECG形态表现R/ S转换在V3以后的共112例,均起源于RVOT。以OTA的R/ S转换晚于V3即诊断OTA起源于RVOT为标准,其灵敏度为61. 9%,特异度100%。 OTA的ECG形态表现R/ S转换在V3的患者78例,起源于RVOT 68例。起源于LVOT的V2转换率大于起源于RVOT的V2转换率（1. 32±0. 26 vs 0. 52±0. 20,P〈0. 05）。 OTA的R/ S转换在V3时,如果以V2转换率≥1即诊断OTA起源于LVOT为标准,其灵敏度80. 0% ,特异度94. 2%。OTA时R/ S转换在V3而SR时R/ S转换在V2的患者共22例,均起源于RVOT,此方法灵敏度32. 4%,特异度100%。结论 OTA的胸前导联R/ S转换早于V3和晚于V3作为诊断OTA起源于LVOT和RVOT的标准具有很高的特异度和灵敏度。 OTA时R/ S转换在V3时,比较OTA及SR时V2导联R波振幅比例,如V2转换率大于1则判定OTA起源于LVOT具有较高的实用价值。     

综合手术救治方舱内超声探查联合血管造影诊断血管损伤体会

目的 探讨综合手术救治方舱内应用便携式超声联合选择性血管造影诊断血管损伤的有效性和可行性.方法 在综合手术救治方舱内制造不同部位血管损伤动物模型,应用便携式超声和血管造影在损伤后不同时间分析血管损伤的影像特点,比较其诊断效果.结果 10只实验猪共10处血管损伤,超声和血管造影于模型建立即刻、10 min、30 min分别诊断出2、5、7处血肿和10、8、6处造影剂外渗,伤后不同时间超声和造影影像具有不同的特点.结论 在综合手术救治方舱内应用便携式超声联合血管造影快速诊断血管损伤准确可行.     

预激综合征患者经射频导管消融阻断房室旁路术后房室旁路显性传导短暂恢复的处理思路

目的：探讨预激综合征（WPW）患者经射频导管消融（RFCA）阻断房室旁路（AP）术后,数小时内AP短暂恢复房室显性传导的处理策略。方法：回顾性分析连续1378例接受RFCA治疗成功的持续性WPW患者,剔除间歇性WPW和RFCA失败患者。记录分析所有患者的临床资料、电生理检查结果、病情转归及随访情况。结果：依据RFCA术后结果将1378例WPW患者分为3组。1356例直接取得成功（直接成功组）,8例患者术后WPW短暂恢复房室显性传导（WPW短暂恢复组）,14例RFCA术后WPW复发（WPW复发组）。WPW短暂恢复组与直接成功组的消融靶点局部心室电位提前体表ECG的QRS起始时间无统计学差异[（27±9）ms vs．（28±6）111S],但WPW复发组显著短于直接成功组[（23±9）ms vs．（28±6）ms,P〈0．05]。WPW复发组的消融放电开始至WPW消失时间显著长于另外两组[（12±6）SVS．（5±3）S,（6±3）S,P〈0．05]。WPW短暂恢复组8例患者的AP分别于右后间隔消融成功2例、右游离壁3例、左后间隔1例及左游离壁2例。WPW首次恢复均发生在术后24h内,并均于术后24h内WPW再次消失。WPW短暂恢复组的WPW首次复发和持续时间均显著短于WPW复发组[（9±5）hw．（56±38）d,P〈0．05]和[（12±6）h掷．≥72h,P〈0．05）。WPW短暂恢复组中的5例患者于术后72h以后接受了再次电生理检查,证实已消融的AP前向和逆向传导功能均已被成功阻断;另外3例患者选择了临床观察。经随访6个月以上,该8例患者WPW未再复发亦无室上性心动过速发生。结论：WPW患者经RFCA后出现WPW短暂恢复的患者,可继续观察,若WPW再次消失,可临床随访,无需再次行电生理检查及射频消融术。     

射频导管消融心肌梗死后浦肯野纤维参与的室性心动过速

目的 报道心肌梗死(MI)后浦肯野纤维参与室性心动过速(VT)的电生理机制和射频导管消融.方法 3例男性患者,55 ～75岁,前壁MI经抗心律失常药物和/或血运重建治疗后,仍反复发作VT/室性早搏(PVC),呈右束支阻滞(RBBB)图形伴心电轴左偏或右偏.左心室射血分数0.44～0.61.应用Carto电解剖标测系统引导盐水灌注射频导管标测和消融VT/PVC.结果 例1和例2程序性心室刺激反复诱发出持续性临床VT,例3术中自发非持续性临床VT/频发PVC.3例VT的标测结果均不符合典型MI后瘢痕折返性VT,均在VT/PVC时,在后间隔低电压区边缘标测到最早浦肯野电位(PP)或舒张期电位(DP)提前体表QRS波-20 ～ -70 ms处消融VT/PVC成功.结论 MI后可以发生浦肯野纤维参与的单形性VT,可以发生在MI后急性缺血时期,也可发生在MI后远期,其电生理特性、标测和射频导管消融与特发性左心室分支性VT相近,射频导管消融可有效根除或控制此类VT.     

心房后间隔局灶性房性心动过速的电生理特征及射频消融

目的 探讨起源于心房后间隔及邻近区域局灶性房性心动过速（房速）心脏电生理特点及射频导管消融特点.方法 入选23例患者,男12例,女11例,平均年龄（48.3±19.3）岁,自发或心房程序刺激诱发房速后,分析体表心电图P＆#39;波特点并于后间隔各个部位进行激动标测和射频消融治疗.结果 23例心房刺激均能反复诱发或终止房速,平均周长（346.7±61.8） ms,房速时P＆#39;波时限明显短于窦性心律时P波时限[（86.2±14.0）ms对（115.4±19.9） ms,P＜0.05].体表P＆#39;波表现为Ⅰ导联多呈等电位线,下壁导联呈深倒负向波,aVR和aVL导联呈正向波,V3～W5导联呈负向波.常规激动标测,所有患者于冠状静脉窦口（CSO）附近标测到相对提前的心房激动,其中12例起源于右后间隔,6例起源于CSO及近端,2例起源于心中静脉,3例起源于左后间隔.靶点提前体表P＆#39;波平均（34.4±18.0） ms,放电开始至心动过速终止时间为（6.2±4.2）s,11例患者放电过程中出现交界区心律.所有患者均消融成功,其中3例需应用盐水灌注导管.随访4个月～ 10年,无复发病例及手术相关并发症.结论 后间隔局灶性房速P＆#39;波形态具有特异性,对导管消融定位意义较大.由于解剖的复杂性,部分病例标测和消融困难,需结合右心房后间隔、冠状静脉窦（CS）内和/或其分支、左心房后间隔等多部位标测和/或消融方能获得成功.     

房室结快、慢径1∶2传导心室致心动过速和左、右束支阻滞一例

患者男,72岁,因阵发性心悸10年加重伴胸痛10 d入院.入院体格检查：未见阳性体征.心电图示＂房性早搏（房早）、心房颤动（房颤）伴差异性传导,室性早搏（室早）＂.动态心电图示＂窦性心律,频发房早共29 385次,短阵房性心动过速（房速）2 595次,频发室早共8 777次,室早二联律315次,平均心率102次/min＂;上述心律失常昼、夜均有发作,无明显频率依赖性.常规实验室检查无异常,超声心动图检查示心脏结构及功能正常.因患者入院前出现心前区闷痛,结合老年男性,不能除外冠心病可能,遂于入院后2d行冠状动脉造影检查示多支冠状动脉粥样硬化改变,狭窄10％～50％,诊断为冠心病.