利妥昔单克隆抗体不宜作为继发性难治性肾病的挽救治疗措施

背景　利妥昔单克隆抗体（RTX）用于肾小球疾病的治疗已近20年,近年来其在治疗原发性和继发性肾病方面积累了一些循证医学证据,但对于较为明显的肾功能不全患者是否适合应用RTX进行挽救性治疗,目前尚无相关研究。目的　观察RTX挽救性治疗继发性难治性肾病患者的有效性和安全性。方法　回顾性选取2018-2019年北京大学国际医院收治的所有住院使用RTX治疗的成年难治性肾病患者48例。根据原发病诊断结果将患者分为原发性肾病（PN）组和继发性肾病（SN）组,再将SN组依据RTX治疗前血肌酐（Scr）分为SN-NST亚组（Scr<300 μmol/L）和SN-ST亚组（Scr≥300 μmol/L）。收集所有患者的一般资料（包括性别、年龄、体质量、身高、体表面积、原发病）,RTX治疗前、后实验室检查结果〔24 h尿蛋白（Upro）、白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血小板计数（PLT）、白蛋白（Alb）、Scr、CD4+细胞计数〕,计算CD4+细胞计数/WBC比例,记录RTX治疗期间严重不良事件〔包括严重感染全身（应用抗生素≥7 d或联合应用2种及以上抗感染药物）、肾脏替代治疗（RRT）、多脏器功能衰竭综合征（MODS）、死亡等〕,RTX末次治疗后3个月肾脏转归情况（即是否行维持性血液透析）。结果　48例使用RTX治疗的难治性肾病患者均进行肾穿刺活检;PN组19例（39.6%）,SN-NST亚组14例（29.2%）,SN-ST亚组15例（31.2%）。SN-ST亚组患者年龄小于PN组和SN-NST亚组（P<0.05）。PN组患者RTX治疗前24 hUpro、RBC、PLT高于SN-NST亚组、SN-ST亚组,Alb低于SN-NST亚组、SN-ST亚组（P<0.05）;SN-ST亚组患者RTX治疗前Scr高于PN组、SN-NST亚组,CD4+细胞计数低于PN组、SN-NST亚组（P<0.05）。SN-ST亚组患者RTX治疗后Scr高于PN组、SN-NST亚组（P<0.05）。PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后24 hUpro较同组治疗前降低（P<0.05）。SN-NST亚组、SN-ST亚组患者RTX治疗后WBC较同组治疗前降低（P<0.05）。SN-ST亚组患者RTX治疗后RBC较同组治疗前升高（P<0.05）。PN组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前降低,SN-ST亚组患者RTX治疗后PLT较同组治疗前升高（P<0.05）。PN组、SN-NST亚组患者RTX治疗后Alb较同组治疗前升高（P<0.05）。三组患者RTX单位时间体表面积的累积剂量比较〔PN组、SN-NST亚组、SN-ST亚组依次为（437±322）、（503±344）、（331±312）mg?月-1?（m2）-1〕,差异无统计学意义（F=1.048,P=0.359）。SN-ST亚组患者RTX治疗期间严重感染发生率、行RRT者比例及RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于PN组（P<0.05）;SN-ST亚组患者RTX治疗期间行RRT者比例、RTX末次治疗后3个月行维持性血液透析者比例高于SN-NST亚组（P<0.05）。结论　Scr≥300 μmol/L的继发性难治性肾病患者应用RTX治疗对其肾病改善作用不明显,且会明显增加其严重感染和肾衰竭发生风险,故RTX不应作为这部分患者的挽救治疗措施。     

金霉素眼膏在血液透析扣眼穿刺去痂中的应用

目的观察金霉素眼膏应用于血液透析扣眼穿刺去痂的效果。方法对25例行维持性血液透析并已经使用扣眼穿刺法半年以上的患者,初始3个月按常规方法护理扣眼,第4~6月用金霉素眼膏涂于扣眼穿刺的结痂上,比较使用金霉素眼膏前后患者瘙痒、疼痛的程度及渗血情况。结果使用金霉素眼膏前患者疼痛评分(中位数)为5分,使用后为1分;使用前瘙痒评分(中位数)为分,使用后为分;使用前渗血率为7.1%,使用后为2.4%,使用前后数据比较差异均有统计学意义。结论金霉素眼膏可降低血液透析扣眼穿刺去痂时局部疼痛,减少穿刺点的渗血发生率。     

输尿管镜下气压弹道碎石与联合使用封堵器碎石疗效比较

目的 探讨比较输尿管镜下单纯使用气压弹道碎石（A组）与联合使用封堵器后（B组）处理输尿管上段结石的临床效果.方法 收集该院自2012年1月-2013年7月输尿管镜下治疗输尿管上段结石84例,其中A组42例,B组42例,术后复查KUB,对结石清除率、手术时间、并发症的发生率、住院天数、总费用进行比较.结果碎石总成功率分别为38.0%（16/42）和61.9%（26/42）,住院费用分别为（9 082±1 471）元和（7 812±1 016）元,住院时间分别为（8.2±2.1）d和（6.0±1.4）d,差异有统计学意义（P＜0.05）;并发症发生率分别为11.9%（5/42）和9.5%（4/42）,手术时间分别为（37.9±11.6）和（35.6±8.4）,差异无统计学意义（P＞0.05）; 结论输尿管上段气压弹道结石联合使用封堵器可减少术中结石漂移,提高碎石成功率,减少住院时间、住院费用,不增加手术时间、手术并发症,值得推广应用.     

袢利尿剂对有残余肾功能的维持性血液透析患者容量负荷影响的初步研究

目的 探讨袢利尿剂对有残余肾功能的维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者容量负荷的影响.方法 选择有残余肾功能的MHD患者进行前瞻性研究,给予呋塞米片,在不使用呋塞米片(F0)、呋塞米片100mg/d 1月后(F100mg)、和呋塞米片200mg/d 1月后(F200mg)3个时...     

心肾衰竭的治疗探讨（附45例报告）

目的探讨心肾衰竭合适的治疗方案。方法回顾性分析2003年1月至2006年10月本院收治的45例心肾衰竭患者的临床资料。结果采用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β－受体阻滞剂,纠正贫血,以及采取个体化治疗,本组45例中25例患者心肾功能都得以改善。结论早期诊断加上正确的治疗,能改善心肾衰竭患者的预后。治疗要保持患者体液平衡,方案要个体化。     

维持性血液透析患者透析前慢性低钠血症的危险因素分析CSCD

目的探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者透析前慢性低钠血症的危险因素。方法选择2017年8月~2020年6月在北京大学国际医院血液净化中心的152例MHD患者进行回顾性研究。全部患者每1~3个月进行1次透析前血钠、血糖、血白蛋白、血碱性磷酸酶及其他实验室检查,计算时间平均血钠(time-averaged serum sodium,TASNa)及其他化验指标的时间平均值,每1~3个月测量1次生物电阻抗分析(bioimpedance analysis,BIA),记录多余水分(overhydration,OH)、细胞外液、细胞内液(intracellular fluid,ICW)以及瘦组织指数(lean tissue index,LTI)等。依据TASNa值分为低钠血症组(TASNa≤135mmol/L)和正常血钠组(135相似文献   

辛伐他汀未能改善5/6肾切除大鼠自体动静脉内瘘血管内膜增生

目的:观察辛伐他汀对5/6肾切除大鼠自体移植静脉内膜增生的影响,探讨其防治透析内瘘内膜增生是否有潜在的价值。方法:36只大鼠随机分为3组:假手术组、CRF对照组和CRF他汀组各12只。各组在成模后分别于第7天、28天各处死6只,抽血行肾功能、血脂检测,并取其内瘘内膜组织行组织病理学检查。比较相同时间点各组肾功能,血脂及内膜增生程度。结果:(1)肾功能和血脂:与同一时点假手术组相比,CRF对照组、CRF他汀组造模后第7、28天后的肌酐和尿素氮均显著增高(P<0.05),各组血脂无显著差异。(2)新生内膜面积、厚度测定:术后第7天,已见各组内瘘血管内膜受损、薄层新生内膜形成;第28天病理改变更明显。与假手术组相比,CRF对照组、CRF他汀组两组内膜增生更为明显(P<0.05);CRF对照和CRF他汀两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。(3)免疫组化α-SMA、PCNA:假手术组与CRF对照组、假手术组与CRF他汀组比较差异均有统计学意义(P<0.05);CRF对照组与CRF他汀组之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论:辛伐他汀未能改善慢性肾功能不全自体动静脉内瘘大鼠的血管内膜增生。     

5/6肾切除大鼠自体动静脉内瘘模型的建立

自体动静脉内瘘是维持性血液透析(MHD)最理想的血管通路,但由于内膜增生导致内瘘成熟失败和迟发丧失功能,严重影响了其远期疗效[1],因此,有关研究主要集中在抑制血管平滑肌细胞增殖.采用吻合法能在慢性肾衰竭动物建立自体动静脉内瘘模型[2],但吻合技术的熟练程度会影响结果.我们成功地在5/6肾切除大鼠采用套管法建立自体动静脉内瘘模型,报告如下.     

核转录因子κB在5/6肾切除大鼠肾组织中的表达规律

目的 探讨5/6肾切除大鼠模型肾组织中核转录因子κB（NF-κB）的表达规律.方法 将48只雄性SD大鼠随机分为5/6肾切除模型组（24只）和假手术组（24只）,两组分别于术后第2周、第6周、第12周和第16周时测定血肌酐（Scr）,采用凝胶电泳迁移率实验检测肾组织NF-κB活性的表达情况,同时于光镜下观察肾脏组织形态学改变,并计算肾小球硬化指数（GSI）.结果 模型组各时点的Scr水平均较相同时点的假手术组显著增高（均P〈0.01）;模型组大鼠随着时间点延长Scr水平逐渐升高,以术后第16周时最高（均P〈0.05）.模型组术后第12周时可见肾小球体积增大、中重度系膜增生、部分毛细血管腔狭窄,偶见肾小球节段硬化;术后第16周时可见多数肾小球节段硬化,少数肾小球球性硬化;模型组术后第16周时的GSI较第12周时增高（P〈0.05）.模型组各时点的NF-κB水平均较相同时点的假手术组显著增高（均P〈0.01）;模型组的NF-κB水平在术后第2周、第6周、第12周、第16周时的信号呈递增趋势,以术后第16周时表达水平最高（均P〈0.05）.残肾组织NF-κB的活性表达与Scr和GSI呈正相关.结论 在5/6肾切除大鼠模型术后第2周至第16周中,肾组织NF-κB的活性随着肾功能减退而逐渐增强.     

自体动静脉内瘘血管超声测量对血液透析尿素清除指数评估的临床价值

目的探讨超声测量自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)血管对AVF成熟及血液透析(hemodialysis,HD)治疗充分性的评价作用。方法对8个HD中心符合条件的患者进行横断面研究,超声测量前臂AVF血管,包括AVF侧上肢肱动脉末段(a1)、桡动脉(a2)和尺动脉起始段(a3)、AVF吻合口上桡动脉(a4)、AVF流出道静脉穿刺引血段(a5)等血管的内径(diameter,D)、收缩峰流速(systolic peak flow velocity,SPV)、舒张末流速(end-diastolic flow velocity,EDV)、血流量(blood flow volume,BFV),选取其中稳定HD测算单次尿素溶质清除指数Kt/V,以Da5≥0.5cm且BFVa5500ml/min为AVF成熟,Kt/V≥1.2为HD治疗达标,对AVF成熟和Kt/V达标进行Logistic回归分析,用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)根据Logistic回归公式评估Kt/V达标情况;根据AVF成熟和Kt/V达标情况,分为双达标组(组1)、AVF成熟但Kt/V不达标组(组2)、AVF不成熟但Kt/V达标组(组3),对各组间各参数进行对比分析。结果 8家HD中心入组患者324例,AVF成熟223例(68.83%),HD治疗达标310例(95.68%),AVF成熟的相关参数为Da2(相关系数为5.779,OR为0.003,P=0.003),Kt/V达标的相关参数为体质量(相关系数为-0.057,OR为1.059,P=0.000)、有无糖尿病(相关系数为0.983,OR为0.374,P=0.035)、和Da5(相关系数为6.137,OR为0.002,P=0.000),Logistic公式估算值对Kt/V进行ROC计算得到的曲线下面积=0.849(P=0.000,95%CI 0.784~0.914);组1有209例(64.5%)、组2有14例(4.3%)、组3有101例(31.2%),组2与另两组比糖尿病比例(78.6%对组1的40.2%,χ2=15.234,P=0.000;对组2的35.6%,χ2=84.236,P=0.000)、身高[(173.64±8.35)cm对组1的(167.37±7.86)cm,P=0.003,95%CI:2.15~10.39;对组3的(166.10±6.89)cm,P=0.001,95%CI:3.29~11.80]、体质量[(85.04±22.19)Kg对组1的(66.63±10.72)Kg,P=0.000,95%CI:-24.88~11.93;对组3的(65.31±12.37)Kg,P=0.000,95%CI:-26.41~13.03]更大、Kt/V[(1.04±0.13)对组1的(1.31±0.28),P=0.000,95%CI:0.12~0.42;对组3的(1.29±0.27)cm,P=0.001,95%CI:0.101~0.406]更小,组3的Da1~Da4[Da1为(0.54±0.11)cm对(0.61±0.13)cm,P=0.000,95%CI:-0.063~0.072;Da2为(0.41±0.10)cm对(0.48±0.13)cm,P=0.000,95%CI:-0.062~0.016;Da3为(0.41±0.09)cm对(0.46±0.11)cm,P=0.000,95%CI:-0.071~-0.021;Da4为(0.31±0.08)cm对(0.35±0.10)cm,P=0.001,95%CI:-0.062~-0.016]、SPVa1[(112.01±48.70)cm/s对(129.45±48.12)cm/s,P=0.003,95%CI:-28.780~-6.097]和EDVa1[(55.34±31.20)cm/s对(69.08±43.19)cm/s,P=0.004,95%CI:-23.050~-4.415]明显小于组1,而Da5[(0.46±0.15)cm对组1的(0.75±0.31)cm,P=0.000,95%CI:-0.349~-0.221;对组2的(0.63±0.26)cm,P=0.037,95%CI:-0.311~-0.010]和BFVa5[(587.67±413.08)ml/min对组1的(2039.28±1550.72)ml/min,P=0.000,95%CI:-1762.72~1140.502;对组2的(1695.37±401.58)ml/min,P=0.003,95%CI:-1839.843~-375.571]明显小于另两组。结论超声测量血管可以反映AVF成熟情况,Da2是AVF成熟与否的独立影响因素,包含Da5、体质量和患DM情况的回归公式可以估测单次HD的Kt/V水平,AVF成熟与Kt/V达标存在不匹配。