头痛昏迷两肺阴影黑便休克--思考病例(118)讨论部分

1病历摘要 详见本刊2004年第7期第431页. 2临床讨论 本例有如下特点:①青年男性,28岁;②既往有"胃痛"病史,无肝炎等病史;③反复头痛3个月,发热4日,昏迷1日而入院,经抗结核、抗炎及应用肾上腺皮质激素(激素)治疗病人恢复清醒,但继而出现消化道出血,用抑制胃酸、保护胃黏膜、止血、输血等治疗,出血仍难以控制,并出现休克;④双上肺可闻少许湿啰音,X线胸片提示两肺血行播散型肺结核,痰涂片检查找到抗酸杆菌;⑤腰椎穿刺抽出脑脊液无色、混浊,蛋白定性试验阳性,糖超过2.8 mmol/L,氯98 mmoL/L,白细胞196×106/L,淋巴细胞占0.70,脑脊液静置24小时找到纤维膜;⑥血常规白细胞升高达12.1×109/L,中性粒细胞占0.94;⑦肝、肾功能正常,心电图正常,B超:肝、胆、脾、胰、双肾正常,门静脉无扩张.     

肺炎链球菌的漏检及对策

不论社区获得性肺炎还是医院获得性肺炎，肺炎链球菌都是最常见的致病菌之一。近年来，由于肺炎链球菌的耐药性不断上升，针对普通革兰氏阳性菌的抗菌素对肺炎链球菌不一定有效，传统经验治疗的疗效已大打折扣，使用专门针对肺炎链球菌的敏感抗菌素极为重要，肺炎链球菌的检出就更显其重要性。但临床上肺炎链球菌漏检却很常见，特别在非呼吸专业的科室或基层医院。     

呼吸机所致肺损伤与个体化肺保护策略

机械通气（MV）在危重患者的抢救中具有无可替代的作用。然而，MV本身也可作为一种损伤因素诱发或加重肺损伤，即所谓呼吸机所致肺损伤（VILI），又称呼吸机相关性肺损伤或机械通气相关性肺损伤。VILI的临床表现有：①肺泡外气体：可以表现为肺间气肿、纵隔气肿、心包积气、皮下气肿及气胸，其中气胸，特别是张力性气胸是MV最严重的并发症，可使患者短期内死亡。②系统性气体栓塞：其中脑栓塞和冠状动脉栓塞可引起明显的临床症状。     

改良胸膜腔穿刺术118例分析

胸腔穿刺术是取得胸水标本和抽胸水减压的主要手段。传统的胸穿术，胸腔积液较少则难以抽到胸水。又或抽胸水减压后，胸腔内仍残留有较多胸水。为克服以上缺点，我们对胸穿术进行改良，经118例实践，取得良好效果，现报告如下。     

排钾-保钾结合排酸-保酸利尿方案对肺心病的探讨

目的　评价排钾 -保钾结合排酸 -保酸利尿方案对肺源性心脏病的优越性。方法　 191例肺源性心脏病例随机分为 A组 (42例 )、B组 (6 3例 )、C组 (86例 )。A组予呋塞米 2 0 mg(或氢氯噻嗪 5 0 mg) ,每日一次 ;B组予呋塞米 2 0 mg(或氢氯噻嗪 5 0 mg)、螺内酯 4 0 mg,每日各一次 ;C组予呋塞米 2 0 mg(或氢氯噻 5 0 mg)、螺内酯 4 0mg、乙酰唑胺 2 5 0 mg,每日各一次。对比三组治疗前后 K 、Na 、Cl- 、p H值、HCO3- 、SBE、Pa CO2 等指标的变化及肺性脑病的发生情况。结果　治疗 7日后 ,A组 K 、Na 、Cl 均显著降低 (P<0 .0 1) ,p H、HCO- 3、SBE和 Pa CO2 均显著升高 (P<0 .0 1) ;B组 Na 、Cl- 均显著降低 (P<0 .0 1) ,p H、HCO3- 、SBE和 Pa CO2 均显著升高 (P<0 .0 1) ,而K 变化不显著 (P>0 .0 5 ) ;C组虽 Na 仍有显著降低 (P<0 .0 5 ) ,但 K 、Cl- 、p H、HCO3- 、SBE、Pa CO2 变化均不显著 (P>0 .0 5 )。C组肺性脑病的发生率 (0 % )比 A组 (9.5 % )、B组 (12 .7% )显著减少 (P<0 .0 5～ 0 .0 1)。结论　排钾-保钾结合排酸 -保酸利尿方案对维持肺心病的电解质和酸碱平衡及预防肺性脑病的发生有明显优越性。     

C臂X光机下经纤支镜选择性支气管造影临床探讨

目的：介绍C臂X光机下经纤支镜选择性支气管造影术。方法：在C臂X光机下通过纤支镜,于拟造影的支气管注入76％泛影葡胺,计算机记录全过程,观察显影最满意时摄片。结果：18例支气管造影,14例确诊为支扩。结论：C臂X光机下经纤支镜选择性支气管造影术较传统的支气管碘油造影术及普通X光机下经纤支镜选择性支气管造影术有明显优越性。     

中心静脉压结合氧输送监测指导感染性休克补液

由于左心房压和肺毛细血管楔压(PCWP)监测的操作复杂,而中心静脉压(CVP)监测的操作相对简单,临床上常用CVP指导补液,但我们发现单纯用CVP指导感染性休克补液治疗存在不少局限性,需要结合氧输送监测才能较好反映患者的具体情况,确保补液的足够和安全。资料与方法一般资料1999年7月~2005年1月在我院重症监护病房住院的感染性休克病例,按下列入选条件:①原无心功能不全;②本次发病已排除心肌梗死、心肌炎、心包积液等急性心脏疾病。符合条件者共48例,随机分为A、B两组。A组22例(男14,女8),年龄37~79岁,平均年龄56.6±9.7岁。B组26例(男1…     

大环内酯类抗生素干预治疗肺部铜绿假单胞菌感染的方案研究

目的探讨大环内酯类抗生素干预治疗肺部铜绿假单胞菌(PA)感染的最佳治疗方案。方法79例入选的PA感染病例分为A组(13例)、B组(25例)、C组(19例)、D组(22例),均予头孢他啶和环丙沙星治疗。同时A组予阿奇霉素500mg/次,每日1次;B组予罗红霉素150mg/次,每日2次;C组予红霉素250mg/次,每日4次;D组不予大环内酯类抗生素。观察各组在连续治疗2周有效率和连续治疗2、3、4、5周的治愈率。部分继续干预,部分病人愈后停止干预,观察半年复发率。结果2周有效率和2、3、4、5各周的治愈率在A、B、C各组间无显著性差异(P>0.05),但均明显比D组高(P<0.05～0.01)。A、B、C组治疗4周治愈率比治疗2、3周显著提高(P<0.01),而治疗5周治愈率比治疗4周提高有限。愈后继续干预4周比愈后停止干预半年复发率明显降低(P<0.05)。结论大环内酯类抗生素干预可显著提高头孢他啶、环丙沙星等抗菌素对PA的疗效,但阿奇霉素、罗红霉素、红霉素之间的种类差别对疗效的影响不大;要达最高疗效,最好要干预4周,可明显降低半年复发率,愈后最好继续干预4周。     

个体化使用呼气末正压治疗重症哮喘

目的探讨使用呼气末正压(PEEP)治疗重症哮喘的适应性及理想PEEP。方法把42例机械通气的重症哮喘患者分为A、B、C、D组,A组11例为有肺气肿且呼吸频率(RR)<35次/min,B组16例为有肺气肿且RR≥35次/min者,C组5例为无肺气肿且RR<35次/min者,D组10例为无肺气肿且RR≥35次/min者。先对4组患者使用2~3cmH2O的PEEP或不使用PEEP,然后按一定的步骤根据具体情况进行调整,直至理想PEEP。结果A组PEEP适应率为81.8%,理想PEEP平均值为(5.5±3.4)cmH2O,其变异系数(CV)为61.8%;B组PEEP适应率为75.0%,理想PEEP平均值为(4.3±3.1)cmH2O,其变异系数为72.1%;C组PEEP适应率为60.0%,理想PEEP平均值为(3.2±2.5)cmH2O,其变异系数为78.1%;D组PEEP适应率为20.0%,理想PEEP平均值为(2.6±2.1)cmH2O,其变异系数为80.8%。4组总脱机成功率97.6%。结论判别PEEP治疗重症哮喘的适应性及理想PEEP,受是否合并肺气肿和呼吸频率快慢的影响较大,但也受其他诸多因素的影响,故使用PEEP治疗重症哮喘时要高度个体化。     

预防感染性休克并发弥散性血管内凝血，低分子量肝素早期干预的合理性

感染性休克是指病原微生物感染而引起的休克，或称中毒性休克。包括败血症休克和内毒素性休克。弥散性血管内凝血(DIC)是指在严重原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地发生凝血，并以继发纤溶为特征的获得性全身性血栓一出血综合征。感染性休克可并发DIC．而DIC又可加重休克，造成恶性循环，使病情迅速恶化，常可危及病人的生命。所以对于感染性休克，以预防并发