失血性休克复苏及监测指标研究进展

创伤、失血性休克是一古老的临床研究课题。不仅在平时常见，更重要的是与战伤救治密切相关。尽管近10年来取得了一些进展，但复苏时机、复苏目标、液体种类的选择、复苏后继续生命支持以及监测技术等仍是临床以及研究人员面临的重大挑战。本文将就近年来有关上述问题的最新研究进展进行分析和讨论，以期提高对该复杂综合征的认识，为今后的研究提供帮助。     

NO及NO合成酶与感染性休克

感染性休克病理生理学过程十分复杂。NO在其中的作用既具有有害的一面，同时也存在有利的一面。受内毒素、细胞因子等诱导，iNOS表达上调并产生大量NO，引起循环衰竭、组织细胞损伤以及通过调节炎症介质基因表达扩大全身炎症反应。另一方面，eNOS所产生的NO对机体具有保护作用。然而，感染性休克时，eNOS蛋白质合成及其功能受到损害，反而成为血管内皮功能失常、诱发多器官功能障碍的重要原因。     

重症患者液体复苏:种类选择的辛路历程

晶体液和胶体液在容量复苏中的作用之争已逾一个世纪。毫无疑问,晶体液是最为普遍的临床应用液体种类,而胶体液却具有高效扩充容量的优势。然而,对于机体存在复杂病理生理变化的重症患者,胶体液与晶体液各自所发挥的有益效应与可能引起的有害作用优劣的比较至今仍无结论。文章通过回顾人们对不同液体种类应用于重症患者容量复苏的认知历程,探讨液体种类选择的有效性与安全性问题。     

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液体复苏是脓毒症治疗十分重要的基础环节,而液体种类的选择是此领域近年来的热门议题之一。最新几项多中心、随机对照研究(RCT)报道,脓毒症病人液体复苏治疗时使用羟乙基淀粉130/0.4或0.42(HES 130/0.4或0.42)可导致肾脏替代治疗(RRT)的需求及90 d死亡风险显著增加。系统、深入地分析现有研究报告资料发现,HES 130/0.4或0.42引起急性肾损伤(AKI)的临床证据欠充分;与晶体液比较,HES 130/0.4或0.42引起脓毒症病人90 d病死率升高的结论在不同RCT研究中存在高异质性,且此结论可能受混杂因素的影响。因此,对HES 130/0.4或0.42在脓毒症病人中应用安全性的客观评价仍有赖于进一步获得更多可靠的临床数据。     

脓毒症早期大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴超微结构变化与功能的关系

目的 观察脓毒症早期下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴结构及功能的变化,并探讨其相互关系.方法 雄性SD大鼠30只,按随机数字表法均分为正常对照组、假手术组和脓毒症组.采用盲肠结扎穿孔术(CLP)制作脓毒症大鼠模型,术后6 h取血并处死动物,检测血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质酮(CoRT)以及下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)水平;透射电镜下观察HPA轴的超微结构改变.结果 脓毒症组血浆ACTH、CORT和下丘脑CRH水平均明显高于正常对照组和假手术组[ACTH(pmol/L):5.78±0.36比1.94±0.31、2.51±0.10;CORT(nmol/L):88.48±4.47比22.02±1.62、34.20±2.51,CRH(μg/L):101.92±6.61比61.65±6.05、66.65±4.03,P＜0.05或P＜0.01].透射电镜下观察:脓毒症组大鼠下丘脑粗面内质网囊状扩张、脱颗粒,高尔基体肿胀,垂体ACTH细胞分泌颗粒增多,肾上腺组织脂滴减少.结论 脓毒症早期大鼠HPA轴处于过度激活状态,血浆ACTH、CORT和下丘脑CRH水平明显升高;HPA轴的超微结构明显改变,且与功能变化有密切联系.

Abstract：

Objective To observe the changes in ultrastructure and function of hypothalamicpituitary-adrenal axis (HPAA), and to approach the relationship between them in early stage of sepsis in rats. Methods Thirty male Sprague-Dawley (SD) rats were randomly divided into normal control group,sham group, sepsis group. The sepsis model was reproduced by cecal ligation and puncture (CLP). The rats were sacrificed after collection of blood at 6 hours after CLP, and the levels of adrenocorticotropic hormone (ACTH) and corticosterone (CORT) in the plasma, and the corticotropin release hormone (CRH) in the tissue of hypothalamus were detected. The histopathological changes in HPAA were observed with transmission electron microscopy. Results The levels of ACTH and CORT in plasma, and the CRH in hypothalamus tissue of sepsis group were increased in the early stage of sepsis compared with the normal control group or sham group [ACTH (pmol/L): 5. 78 ± 0. 36 vs. 1.94 ±0.31, 2. 51 ± 0.10; CORT (nmol/L), 88.48±4.47 vs. 22.02±1.62, 34.20±2.51; CRH (μg/L): 101. 92±6. 61 vs. 61.65±6.05,66. 65±4. 03, P＜0. 05 or P＜0. 01]. The changes in ultrastructure of the hypothalamus, pituitary and adrenal were also found. In sepsis group, the ultrastructure of hypothalamus was as follows. Rough endoplasmic reticulum expansion and degranulation of rough endoplasmic reticulum, and swelling of Golgi complex were found. A large number of endocrine granules could be seen in ATCH cells in the pituitary with depletion of adrenal lipid droplets. Conclusion In septic rats, the HPAA was excessively activated, and ACTH and CORT in plasma, and CRH in hypothalamus were significantly increased in early stage of sepsis.The changes in ultrastructure of HPAA were obvious, and the change in function was closely related to the ultrastructural changes.     

白细胞介素-1家族细胞因子等位基因对相关细胞因子的产生及全身感染预后的影响

目的探讨白细胞介素-1(IL-1)家族细胞因子基因多态性中等位基因对细胞因子mRNA表达、蛋白质合成以及全身感染预后的影响。方法选择全身感染患者及健康志愿者各60例。分离健康志愿者外周血单核细胞，体外培养并给予脂多糖(LPS)刺激，采用半定量逆转录-聚合酶链反应(RT—PCR)分析细胞因子IL-1α、IL-1β、IL—1ra mRNA表达，酶联免疫吸附法(ELISA)检测细胞因子浓度。盐析法提取所有受试者基因组DNA，行IL-1A(内合子6，VNTR)，IL-1B(-511，RFLP)及IL-1RN(内合子2，VNTR)基因多态性分析。结果与健康志愿者比较，全身感染患者中等位基因IL-1RN2携带者显著增多，而IL-1A2、IL-182及IL-1RN2携带者病死率增加。体外研究表明，等位基因IL—RN2较IL-1RN1携带者外周血单核细胞在受LPS刺激时细胞因子IL—1ra分泌及mRNA表达显著增加，而IL-1A、IL-1B各等位基因不影响相应细胞因子表达。结论遗传因素可能是导致全身感染患者发生不同程度炎症反应的重要原因。等位基因IL-1RN2通过上调细胞因子IL—1ra表达，影响全身感染患者预后，可能是全身感染的高危遗传学标志。     

脑电双频指数与镇静-躁动评分评价机械通气患者镇静程度可靠性的比较研究

目的探讨脑电双频指数(BIS)评价重症监护室(ICU)危重患者镇静程度的可靠性。方法选择18～65岁、无意识障碍、需持续机械通气(>72h)患者15例。患者入ICU3d7:00停用所有镇痛及镇静剂,待患者完全清醒后静脉泵入异丙酚至BIS目标值为45～60,维持10min后,每间隔10min减少异丙酚泵入量10μg·kg-1·min-1至停止药物泵入。于达到镇静目标以及每次减药后测定BIS值以及镇静躁动评分(SAS)分级。结果BIS值与SAS分级具有良好的相关性(r=0.6494,P<0.01)。但SAS分级在2～4级时,BIS值分布离散度高,相关系数下降(r=0.4566,P<0.01)。随着异丙酚泵入量的逐渐减少,BIS值逐步升高,两者呈现显著的线性负相关(r=0.8076,P<0.01);SAS分级亦显著上升,两者呈现等级负相关(r=0.6551,P<0.01)。结论SAS分级与BIS值在评价ICU机械通气患者镇静程度时存在良好相关性。但在SAS2～4级镇静状态时,BIS能更准确、客观地反映患者镇静程度。     

动态脑电图、诱发电位判断脑血管病昏迷患者的预后

目的：评价动态脑电图（EEG）、体感诱发电位（SEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）三种神经电生理检查在脑血管病昏迷患者预后判断中的作用。方法：对急性脑卒中致昏迷65例患者进行EEG、SEP、BAEP检查。EEG按Young标准分为Ⅰ—Ⅴ级;BAEP分析Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波各波潜伏期、峰间期及双侧波幅差,结果按Cant标准分为Ⅰ-Ⅲ级;SEP分析N20波,结果也分为Ⅰ-Ⅲ级。预后分为清醒、持续植物状态和死亡三种情况。结果：65例患者,EEG、BAEP、SEP均为Ⅰ级的15例患者中,死亡3例,持续植物状态2例,清醒10例;EEG、BAEP、SEP均为Ⅱ级的13例患者中,死亡5例,持续植物状态2例,清醒6例;属EEGⅢ级及其以上、BAEP及SEPⅢ级的37例患者中,死亡24例,持续植物状态9例,清醒仅4例。结论：EEG、BAEP和SEP的分级高低（异常程度）与昏迷患者的预后有密切关系,分级越高病死率越高。EEG、BAEP和SEP相结合,可以提高判断脑血管病昏迷患者预后的准确性。     

胃镜下金属钛夹等治疗老年上消化道出血效果观察

目的:观察胃镜下金属钛夹等治疗老年上消化道出血的效果。方法:选择老年上消化道出血80例为观察组,另择同期中青年上消化道出血78例为对照组。两组均于胃镜下确定出血部位后,采用金属钛夹或注射药物止血,比较两组止血效果及并发症发生情况。结果:观察组总有效率为97.4%,对照组为98.7%;两组总有效率比较,差异不显著(P>0.05)。观察组并发症总发生率18.8%,显著高于对照组的7.7%(P<0.05)。观察组消化道溃疡和胃癌引起上消化道出血的发生率显著高于对照组(P<0.05);急性胃黏膜病变和食管静脉曲张引起上消化道出血的发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论:胃镜下金属钛夹等治疗老年上消化道出血效果与治疗中青年上消化道出血效果相当;老年上消化道出血主要由消化性溃疡和胃癌等疾病引起,中青年上消化道出血主要由急性胃黏膜病变和食管静脉曲张等引起。