以“胆道疾病”为例探索外科课程思政的教学设计与实践

外科学在各个医学专业中均为核心主干课程,其课堂理论教学常与多门类的临床及基础学科交汇融合,是思政教育的重要载体。长期以来,如何将思政教育融入外科知识的讲解是教学工作的痛点和难点。文章以胆道疾病章节的教学为例,展示了外科学课程思政多学科交融的特征,强调了教师是课堂思政的推动者,重申了思政备课的重要性。在此基础上,文章进一步梳理了课堂思政教学的目标和来源,并依据教材的编排,对胆道疾病章节中所涉及的思政元素进行挖掘,分类引申出仁爱理念、奋斗精神、治学态度及文化自信等内容,全面阐释了思政教育的精神内涵与实施路径,展示了外科课堂思政的科学性和人文性。通过总结和推广教学经验,笔者希冀进一步拓展外科学课堂设计的思路,促进思政教育与外科知识的有机融合,实现全方位育人的目标。     

二甲双胍增强胆管癌细胞对吉西他滨敏感性机制的研究

目的探讨二甲双胍通过抑制丙酮酸激酶M2（PKM2）促进线粒体凋亡增强胆管癌细胞对吉西他滨敏感性的作用及机制。方法将二甲双胍及吉西他滨和PKM2激动剂ML265不同组合后作用于人胆管癌细胞HCC9810和RBE：（1）HCC9810/RBE+溶剂组：HCC9810/RBE细胞在含有终浓度5%二甲基亚砜（DMSO）的培养基中培养;（2）HCC9810/RBE+吉西他滨组：HCC9810/RBE细胞在含有终浓度为100nmol/L吉西他滨（溶于5%DMSO）的培养基中培养;（3）HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨组：HCC9810/RBE细胞在含有终浓度为10mmol/L二甲双胍和100nmol/L吉西他滨（溶于5%DMSO）的培养基中培养;（4）HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨+ML265组：HCC9810/RBE细胞在含有终浓度为10mmol/L二甲双胍、100nmol/L吉西他滨和100nmol/LML265（溶于5%DMSO）的培养基中培养。48h后采用噻唑蓝染色法检测各组细胞存活率,qRT-PCR法检测各组细胞PKM2mRNA表达水平,乳酸定量检测试剂盒检测各组细胞培养基乳酸含量,乳酸脱氢酶（LDH）定量检测试剂盒检测各组细胞LDH活性;线粒体膜电位检测染色法检测各组细胞线粒体凋亡情况。结果与HCC9810/RBE+溶剂组比较,HCC9810/RBE+吉西他滨组、HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨组、HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨+ML265组细胞存活率均降低而线粒体凋亡均增加,HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨组、HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨+ML265组细胞培养基乳酸含量、PKM2mRNA表达水平均降低,细胞LDH活性均升高,差异均有统计学意义（均P＜0.05）;与HCC9810/RBE+吉西他滨组比较,HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨组细胞存活率降低,HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨组、HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨+ML265组细胞培养基乳酸含量、PKM2mRNA表达水平均降低而线粒体凋亡均增加、细胞LDH活性均增加,差异均有统计学意义（均P＜0.05）;与HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨组细胞比较,HCC9810/RBE+二甲双胍+吉西他滨+ML265组细胞存活率、PKM2mRNA表达水平均升高而线粒体凋亡、细胞LDH活性均降低,差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论二甲双胍可能通过抑制胆管癌细胞PKM2的表达、激活线粒体凋亡来增强胆管癌细胞对吉西他滨的敏感性。     

肝门部胆管癌外科治疗分析

目的　研究影响肝门部胆管癌疗效的因素。方法　回顾性分析 1997～ 2 0 0 2年收治的198例肝门部胆管癌的临床资料。结果　 198例的主要临床表现为黄疽 (94 5 % ,187例 )、瘙痒(5 6 6 % ,112例 )和腹痛 (33 8% ,6 7例 )。Bismuth CorletteⅠ型 14例 ,Ⅱ型 19例 ,Ⅲa型 12例 ,Ⅲb型 15例 ,Ⅳ型 112例 ,分型不清楚者 2 6例。手术切除 12 0例 (83 3% ) ,根治性切除 5 9例 (41 0 % ) ,姑息性切除 6 1例 ,剖腹探查胆道置管引流 2 4例 ,ERCP及PTCD内外引流 5 4例。 16例术后行放射治疗。术后生存时间与职业、术前最高血清总胆红素水平、手术方式和术后放疗四个因素显著相关。ENBD、ERBD或EMBE、胆道探查置管引流、肿瘤姑息切除、根治切除不同治疗方式的术后生存时间总体差异有显著意义 (χ2 =87 0 4 89,P <0 0 1)。结论　早期诊断和根治切除是提高肝门部胆管癌疗效的重要措施。     

《英国胃肠病学会胆管癌诊治指南（2023版）》更新解读

2022年英国胃肠病学会肝脏分会召集胆管癌研究领域的多学科专家,基于近年来的循证医学证据,从胆管癌诊治的各个层面,包括流行病学、病理学、影像学诊断、内镜检查、手术治疗、系统治疗、放射治疗等,较全面地更新了该协会2012年版的胆管癌诊疗指南。指南分类提出了50条推荐意见并进行了详细阐释。然而,鉴于胆管癌病情复杂、治疗方案多样、高级别循证医学证据不足,加之不同个体之间具有较强的临床和分子异质性,故该指南所提建议应作为一般指导原则而非机械照搬的准则,并应结合中国国情应用。该指南为制定高质量胆道外科循证指南提供了范例,指南列出的低-中级别循证医学证据及争议问题也为胆管癌研究指明了未来重点突破的方向。     

胆囊癌扩大根治性切除术的范围与术式选择

根治性切除仍是目前使胆囊癌病人有望获得治愈的唯一手段。胆囊癌侵袭性较高,因而扩大手术切除范围便成为现阶段外科治疗的必然选择。但胆囊癌扩大根治性切除相关手术风险巨大,对于晚期肿瘤疗效仍不令人满意。在保证手术安全的前提下,胆囊癌扩大根治性切除应力争获得R0根治。应根据病灶的大小、原发部位、周围脏器侵犯情况、肿瘤生长方式及是否有淋巴转移和血管侵犯,并充分考虑病人的身体状况、手术医生的业务能力和所在医疗机构的医疗条件,制定相应个体化的手术方案。     

胆囊切除术后乳糜腹水1例

患者,男,32岁,因“慢性胆囊炎,胆囊结石”于2003年12月在外院择期行开腹胆囊切除术,据称手术过程顺利,术后病理为“胆囊慢性炎症”。术中于小网膜孔留置腹腔引流管,术后第2天起有淡黄色腹液引出,每日400～4000ml,进食后腹液转成乳白色。术后一直无发热、腹痛或黄疸,进食及大、小便正常。患者既往身体健康,无恶性肿瘤、肝硬化、结核、下肢浮肿或橡皮腿等病史。     

醛酮还原酶1-A1在肝门部胆管癌中的表达及临床意义

目的 探讨醛酮还原酶1-A1（AKR1A1）在肝门部胆管癌组织中的表达及临床意义。方法 应用免疫组织化学法检测手术切除的49例肝门部胆管癌及癌旁组织（距离癌组织边缘至少2 cm）中的AKR1A1表达水平,采用χ²检验分析二者AKR1A1表达水平的相关性及与患者临床病理特征的关系。结果 肝门部胆管癌组织的A1KR1A1高表达率为59.2%（29/49）,高于癌旁组织（25.0%,3/12）,差异有统计学意义（P<0.05）;AKR1A1在肝门部胆管癌组织中的表达与肿瘤大小和淋巴结转移有关（P=0.028、0.001）。Kaplan-Meier生存分析显示,AKR1A1高表达患者的总生存期中位数为15个月,短于低表达者（39个月,P=0.012）;AKR1A1高表达患者的无进展生存期中位数为15个月,短于低表达者（32个月,P=0.022）。多因素分析结果提示浸润深度是肝门部胆管癌患者总生存期和无进展生存期的独立预测因素[比值比（OR）为0.174,95%置信区间（CI）：0.041～0.741,P=0.018;OR为0.083,95% CI：0.011～0.618,P=0.015]。结论 AKR1A1参与肝门部胆管癌的进展和转移,有望成为预测胆管癌患者复发和预后的潜在生物学分子标志物。     

胆囊癌规范化诊治中外科手术的地位与价值

胆囊癌的首选治疗方法仍然是手术切除。对病理学检查结果证实的T1a期胆囊癌均推荐实施肝十二指肠韧带骨骼化清扫, 以确保手术治疗可以最大限度地达到根治目标。对T1b期胆囊癌应重视肝十二指肠韧带骨骼化清扫,腹腔镜下胆囊癌根治术仍不宜常规开展,目前仍处于探索阶段。对T2期胆囊癌,一般应距离胆囊2～3 cm行胆囊床楔形切除并行肝十二指肠韧带淋巴清扫。对于邻近胆囊床侧的肿瘤,可适当扩大肝楔形切除范围。对于T3、T4期的进展期胆囊癌,单纯手术切除很难取得满意疗效,且扩大根治手术（如肝胰十二指肠切除）仅对于可能通过手术获得R0切除的病人有确切益处。目前亦不主张常规行预防性肝外胆管切除。对于意外胆囊癌,Tis、T1a期病变行胆囊切除术后无需再次手术,而对T1b、T2、T3期胆囊癌均应及早再次施行根治性切除,腹腔镜术后的再次手术应将原trocar通道一并切除。对于术前已经确认无法切除的晚期胆囊癌或术后复发、无再次手术机会的胆囊癌,重点在于改善生活质量,不推荐进行手术探查。胆囊癌的规范化治疗仅初具雏形,仍有很多争议,未来亟需大量的前瞻性研究进一步提高胆囊癌的根治性切除率和存活率。     

胆胰术后出血并发症诊治策略

胆胰术后出血原因复杂、出血部位难以判断，且出血量大、出血反复发作，病情严重，治疗效果不佳，导致预后较差，致死率偏高，临床上易造成医患纠纷。对于胆胰术后出血，应综合考虑发病时间、伴发并发症情况和初次手术方案制定治疗决策。介入治疗临床安全性和止血成功率较高，但在介入治疗止血失败的情况下应紧急中转手术治疗。     

肝门部胆管神经鞘瘤1例

肝外胆道间叶源性肿瘤甚为少见。近期我们收治了1例原发于肝门部胆管的神经鞘瘤,现总结患者的临床资料,并复习相关文献,报告如下。1临床资料患者女性,51岁,因"阻塞性黄疸"收治。体检除皮肤、巩膜黄染外无其他阳性体征。实验室检查血清总胆红素为263.2μmol/L,直接胆红素为212μmol/L。AFP,CEA正常,CA19-9 91.5 U/ml(<37 U/ml)。腹部B超见肝门部胆管低回